医疗卫生机构年报表4

（四）医疗卫生机构年报表

(诊所类)

组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：

机构名称(签章): 年

一、基本情况(Y-是，N-否)

11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）：

111 登记注册类型代码□112卫生机构类别代码□□□□

113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□115 单位所在乡镇街道名称乡镇街道代码□□□

116 设置/主办单位代码□117单位所在地是否民族自治地方□

118 是否分支机构□

12 其他信息：

121 地址122 邮政编码□□□□□□

123 联系电话(座机或手机) □□□□□□□□□□□124 单位开业时间□□□□年

位负责人：统计负责人：填表人：联系电话报出日期：年月日

填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。

2.本表为年报，报送时间为次年1月20日前。通过国家卫生统计网络直报系统报送。