AHA 静脉窦血栓形成

提纲
1. 2. 3. 4. 5. 6. CVT的流行病学和危险因素 CVT的临床诊断 CVT的影像学检查 CVT的管理和治疗 特殊人群的CVT CVT的临床转归
妊娠期CVT 妊娠期CVT
妊娠期间CVT孕妇，整个妊娠期间应持续应用足 量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗 剂应继续应用至少6周，INR目标值为2.0~3.0（总 疗程至少6个月）（Ⅰ级推荐；C级证据） 孕妇患有急性CVT时，应用全量的低分子肝素， 而不应选用普通肝素（Ⅱa级推荐；C级证据） 既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于 存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨 询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家（Ⅱa级 推荐；B级证据） 既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前和 产后预防性应用低分子肝素（Ⅱa级推荐；C级证 据）
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1. 2. 3. 4. 5. 6. CVT的流行病学和危险因素 CVT的临床诊断 CVT的影像学检查 CVT的管理和治疗 特殊人群的CVT CVT的临床转归
急性CVT管理 急性CVT管理 CVT
CVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫 、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系 1. 综合治疗措施 CVT患者应收入卒中单元治疗及预防并发症的 发生（Ⅱa级推荐；C级证据）
急性CVT管理 急性CVT管理 CVT
2. 高颅压的处理 CVT患者颅内压增高时，密切观测视力，若视 力下降，应紧急处理颅高压（Ⅰ级推荐；C级 证据） CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。若视力进行 性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔 分流术也是有效的（Ⅱa级推荐；C级证据） 严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内 出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨 瓣减压术（Ⅱb级推荐；C级证据）
项目 脑出血 意识水平降低 男性 深静脉血栓 昏迷 恶性肿瘤 分值 1 1 1 2 2 2
敏感度：96.1% 敏感度： 特异性:13.6% 特异性:13.6%
流程
儿童CVT管理 儿童CVT管理 CVT
进行易栓倾向检查，明确可能造成栓塞复发的潜 在凝血异常，此检查可能会影响治疗决策和预后 （Ⅱb级推荐；B级证据） CVT儿童患者应行血培养及鼻窦X线片以确定有 无潜在的感染（Ⅱb级推荐；B级证据） CVT患儿的治疗应包括补充液体、控制癫痫发作 以及对颅内高压的治疗（Ⅰ级推荐；C级证据） 严重或长期颅内高压可导致视力丧失，应定期评 估视力和视野，并有效控制颅内高压（Ⅰ级推荐 ；C级证据） 鉴于CVT儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识 丧失或机械通气的患者可以考虑进行持续脑电图 监测（Ⅱb级推荐；C级证据）
流行病学
病因病因-1
CVT队列研究显示 • 口服避孕药(54.3%) • 血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白Ｓ和蛋 白Ｃ缺乏、Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶原G20210A 突 变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征 • 妊娠和产褥期(21%) • 感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓 肿及全身感染等 • 其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、 肾病综合征等
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1. 2. 3. 4. 5. 6. CVT的流行病学和危险因素 CVT的临床诊断 CVT的影像学检查 CVT的管理和治疗 特殊人群的CVT CVT的临床转归
CVT的影像学检查 的影像学检查
• CVT诊断的重要手段： CVT诊断的重要手段 诊断的重要手段： • 分为三个阶段： CT或MRI平扫； CTV或MRV； DSA； 对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查 CTV或MRV
儿童CVT管理 儿童CVT管理 CVT
• 对所有的CVT儿童患者，推荐在确诊1周后 重复行神经影像学检查，包括静脉成像， 以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗 死或出血情况（Ⅰ级推荐；C级证据） • 所有急性CVT患儿，抗凝治疗开始以后，应 在治疗后最初1周行CT或MRI扫描，监测新 发颅内出血情况（Ⅱa级推荐；C级证据）
急性CVT管理 急性CVT管理 CVT
4. 抗栓治疗 CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝 药物，可选用肝素（调整剂量）或低分子肝素（ 根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗 凝（Ⅱa级推荐；B级证据） 在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管 内介入治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）
急性CVT管理 急性CVT管理 CVT
5. 其它 CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理的抗生素治 疗，必要时对脓肿进行手术引流（Ⅰ级推荐；C 级证据） CVT即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使 用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固 醇药物治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）
长期管理
• 血栓前状态检验有助于CVT患者的治疗。蛋白C、 蛋白S、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束2～4周 后才有意义，在急性期或使用华法林的患者，这 种检验价值有限（Ⅱa级推荐；B级证据） • 继发性CVT患者（与短暂性危险因素有关），维 生素K拮抗剂可持续应用3～6个月，INR目标值为 2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据） • 非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用6 ～12个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C 级证据）
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பைடு நூலகம்
预后
• 绝大多数预后良好 恢复良好：79~89％ MRS≥3：5.1~11％ 死亡：8.3~15% • 不良预后的危险因素
不良预后的危险因素
临床诊断
• CVT发病形式和临床表现多样，特异性差。 • CVT确诊依赖于临床表现与影像学。 • 最常见的症状和体征：全脑症状（颅内压 增高等）、脑局部损害症状
临床诊断临床诊断-临床症状
全脑症状 头痛： 80%～90%患者，全颅，进展，持续。 视乳头水肿 意识障碍 痫性发作：发生率约为40%，早期癫痫的发生 率为6.9% 局灶性神经功能缺损 少见或罕见：海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、 伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑 缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性 颅脑神经损害等
• 脑脊液 • D-二聚体：有助于排除诊断 结果正常提示CVT可能性较小（Ⅱb级推荐 ；B级证据），如临床高度怀疑CVT，即 使D-二聚体正常，也应进行进一步评估。
CVT诊断的误区
颅内出血：30~40%CVT存在颅内出血 前驱头痛 单侧出血，双侧脑实质异常改变 脑叶出血 高凝状态
推荐： 推荐： 病因不明的脑叶出血和跨区域的脑梗死， 病因不明的脑叶出血和跨区域的脑梗死，需行脑静脉系统 的影像学检查。 级推荐； 级证据） 的影像学检查。 （Ⅰ级推荐；C级证据）
头CT
△
30%CVT患者CT表现出异常。
头MRI
DSA
其它影像
• TCD • 灌注成像
影像检查
• 临床疑诊CVT，可选CT或MRI，但CT或MRI正常 不能排除CVT；当CT或MRI 阴性时，或要进一步 明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或 MRV）（Ⅰ级推荐；C级证据） • 对已开始治疗的CVT患者，如症状持续或仍进行 性加重、临床症状提示血栓扩展者，推荐早期行 CTV或MRV随访（Ⅰ级推荐；C级证据）。 • 既往有CVT史，出现新发症状提示CVT复发者， 推荐复查CTV或MRV（Ⅰ级推荐；C级证据）
临床诊断临床诊断-临床症状
CVT与其他脑血管病有相对特异的不同点 局限性癫痫和全面发作多见：40% 双侧半球受累常见，不符合动脉血管分布 常表现为慢性进展 病因不清的脑叶出血，及不典型脑叶出血 高颅压的症状更明显
临床诊断
• 临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南 推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除 CVT（Ⅰ级推荐；C级证据） • 对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系 统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐 ；C级证据）
病因病因-2
• 其他药物（7.5%）：雄激素、免疫球蛋白、维生 素A等 • 肿瘤相关（7.4%） • 系统性疾病（7.2%）：系统性红斑狼疮、 Wegener’s肉芽肿、Behcet’s病、甲状腺疾病等 • 病因未明：约12.5%
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1. 2. 3. 4. 5. 6. CVT的流行病学和危险因素 CVT的临床诊断 CVT的影像学检查 CVT的管理和治疗 特殊人群的CVT CVT的临床转归
儿童CVT管理 儿童CVT管理 CVT
• CVT患儿持续应用低分子肝素或口服维生素K拮 抗剂3到6个月（Ⅱa级推荐；C级证据） • 新生儿急性CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素 治疗，可以考虑低分子肝素持续应用6周～3个月 （Ⅱb级推荐；C级证据） • 出生28 d后的婴儿，如诊断为急性CVT，即使有颅 内出血，也应用足量低分子肝素治疗（Ⅱa级推荐 ；C级证据） • 对儿童患者，血管内介入的有效性和安全性尚不 确定，只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行 性恶化的患者，经过严格筛选后，才考虑血管内 介入治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）
AHA/ASA脑静脉血栓形成 脑静脉血栓形成 诊断和管理指南
AHA/ASA脑静脉血栓形成 脑静脉血栓形成 诊断和管理指南
• 2011年2月《Stroke》杂志发布了AHA/ASA脑静脉 血栓形成（Cerebral Venous Thrombosis，CVT）的 声明，这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件 • 由于CVT的病因和症状各异，多个专业的医生都 可能成为CVT患者的首诊医生。这份指南不仅针 对神经科医生，对于急诊科、内科、家庭、产科 、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适 用
实验室检查实验室检查-1
• 血液： 血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶 原时间、活化部分凝血酶原时间（Ⅰ级推 荐；C级证据） 在初始临床评估中，对可能导致患者出现 CVT的潜在凝血前状态进行筛选，如口服 避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既 往有血栓形成倾向的病例）（Ⅰ级推荐； C级证据）
实验室检查实验室检查-2
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流行病学
• • • • • CVT占所有卒中病例的0.5%~1% 发病率：0.5人/10万/年 多见于女性 发病年龄多＜61岁， ＜ 50岁的患者占78% 在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大约 为每万产次1~4例，妊娠末3个月和产后前4周风险 最高
影像检查
• T2 GRE与MRI相结合，可提高CVT诊断的 准确性（Ⅱa级推荐；B级证据） • 临床高度怀疑为CVT的患者，若CTV、 MRV不能确诊，推荐选用脑血管造影（Ⅱa 级推荐；C级证据） • 对于病情稳定的患者，在确诊3～6个月后可 复查CTV或MRV，以评估阻塞的皮质静脉 或静脉窦的再通情况（Ⅱa级推荐；C级证 据）
急性CVT管理 急性CVT管理 CVT
3. 继发癫痫 CVT患者合并癫痫发作（有责任脑实质损害病灶 ），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定 时间，预防癫痫发作（Ⅰ级推荐；B级证据） CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫 痫治疗（Ⅱa级推荐；C级证据） 不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫 药物（Ⅲ级推荐；C级证据）
长期管理
• 复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者或初发CVT 患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基 因G20210A纯合子、凝血因子V Leiden纯合子、联 合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑 无限期抗凝，INR目标值2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C 级证据） • 在高凝状态检验及CVT患者治疗方面，可请血栓 方面的专业人士会诊（Ⅱb级推荐；C级证据） • 既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛 ，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压 （Ⅰ级推荐；C级证据）