踝关节不稳定

踝关节不稳定

踝关节是镶标接合型（Motise&Tenon）的交链式关节，其主要功能是负重，需在稳定的基础上，显示其灵活性，才能发挥其功能，其运动主要限于后前方向的屈伸运动，踝关节稳定性是动力稳定因素与静力稳定因素相互配合的结果，无论是静力还是动力因素失去作用时，都会不同程度的影响其稳定性，踝关节不稳定在一些书刊曾提到，但未做系统论述，该作者就其稳定因素、不稳定的诊治做如下论述：一、维持踝关节稳定的因素：

踝关节的稳定由其骨骼、韧带及有关的肌肉共同维持，其结构上的完整是稳定的必要条件

1、骨性结构及特点

踝关节由胫、腓骨下端与距骨滑车构成，胫骨下关节面、后踝、和内外踝共同组成关节窝（踝穴），容纳距骨滑车。胫骨下端关节面承重面积为11～13CM²，如果距骨在踝穴内有倾斜，关节面所受压强由于承受面积减少而增加，胫骨后踝加以胫后横韧带可以防止距骨在踝穴内的后移。外踝比内踝窄，且较内踝低1CM、偏后1CM，外踝的轴线与腓骨干的轴线之间相交成10～15°角，为了适应距骨的外形除外踝有以上斜度外，当踝关节背屈时，下胫腓关节稍微开大，腓骨稍微上移、外旋，踝穴相应增宽1.5～2MM，以容纳较宽的距骨体前部，下胫腓韧带相应紧张，踝关节稳定。在承重状态下腓骨可以传达小腿负荷的1／6⑴。距骨体前宽后窄平均相差2.4MM，形成向前开放25°

的角，距骨体滑车内外的曲率半径不同，使踝关节伸屈运动中有水平位的旋转运动。

2、关节囊与韧带

踝关节的关节囊前后松弛，两侧较紧，踝关节的滑膜，上行达胫腓骨间0.6CM，下部达距骨颈。

3、韧带：

（1）内侧副韧带（三角韧带）

此韧带分深浅两层：浅层起于内踝前丘部，止于舟骨、弹簧韧带、载距突上部`，称胫舟、胫跟韧带，小部分止于距骨。深层起源于内踝后丘部及前后丘间沟，止于距骨体内侧非关节部分的全长。浅层主要控制距骨外翻，而深层主要防止距骨的外移。

(2) 外侧副韧带：自前向后分：距腓前韧带、跟腓韧带、和距腓后韧带。

①距腓前韧带：起自胫腓下关节前韧带止点远侧和外踝关节之前，韧带纤维向远、内侧止于距骨颈，韧带扁平状，宽6～8mm，长约2cm。

②距腓后韧带：起自外踝后面，向内附于距骨滑车后关节缘，韧带长约9mm，宽6mm。

③跟腓韧带：是关节囊外组织，起自外踝尖端，向内、远侧，并向后成30°走行，止于跟骨外侧面腓骨结节（peroneal tubercle）的后上方。

（3）胫腓下关节：胫腓下端的腓骨切迹与腓骨下端被坚而稍有弹性的骨间韧带、胫腓下前、后韧带与胫腓横韧带连接在一起。

①胫腓下前韧带：自胫骨前结节至外踝前面的结节，限制腓骨的外旋和向外移位.

②胫腓下后韧带：胫骨后结节至外踝后面的结节。

③胫腓横韧带：踝关节上方骨间膜增厚部分，上下约2～6cm。

④骨间韧带：骨间膜的向下延长部是短而坚实的纤维。

4、踝部肌肉：

对踝关节起稳定作用的为跟腱、胫前肌腱，伸踇、伸趾长肌腱，第三腓骨肌腱，胫后与屈趾肌腱，腓骨长短肌腱，这些肌腱的协调活动可以加强踝关节的稳定性。

对踝关节起稳定的根本原因除被称为力学因素外，有人认为有神经因素，Orengo对踝关节反复扭伤者进行神经学检索，发现反复扭伤者均有本体感受器的紊乱。

二、踝关节稳定因素的新概念

1、外踝对踝关节的稳定：既往特别强调内踝的重要性，忽视外踝的作用，认为“腓骨切除后对下肢功能并无影响”,而虽实验研究的发展，对外踝的作用有新的认识,YablonZAI1977年提出：外踝是治疗踝关节骨折中的关键因素，认为三角韧带切断后踝关节仍稳定。踝关节骨折固定后外踝位置不良踝关节将不稳定，认为外踝骨折必须解剖复位，固定可靠，才能保持关节稳定.。在外踝骨折伴胫腓骨前韧带断裂时踝关节不稳定明显，可引起距骨移位、倾斜。由于距骨移位、倾斜，使距骨远端接触面减少，每单位负重面积所受压力增加，有人经试验证实：，距骨向外移位1mm,胫骨与距骨接触面积减少40%，1～

2mm距骨移位可导致踝关节创伤性关节炎。

长期以来在行腓骨带血管蒂移植、腓骨中上端肿瘤手术时，往往切除一段腓骨，认为只要外踝上5mm切除腓骨，保留腓骨远端就不会影响踝关节功能，康伯氏手术学亦认为只要保留腓骨远端四分之一。而近些年研究证实,在腓骨中1/3切断保持其他结构完整，踝关节外翻时，远段腓骨近端倒向胫骨，骨间隙缩小，踝关节背屈时，腓骨矢状面旋转远段腓骨近端向后倒。腓骨部分切除后远段腓骨将以胫腓下关节为支点在矢状面及额状面旋转，久而久之胫腓下关节韧带松驰，分离，踝关节不稳定，产生创伤性关节炎。

2、三角韧带对踝关节稳定的影响

陆宸照研究证明三角韧带深浅层完全切断，距骨倾斜增至14°，其不稳定程度相当于踝关节外侧韧带断裂。在三角韧带断裂合并胫腓下关节韧带断裂伤时距骨倾斜度可达20°，且向外移位，踝关节内侧间隙显著增宽踝关节极度不稳定，为侧方不稳定。

3、踝关节外侧韧带对踝关节稳定的影响

距腓前韧带可防止距骨向前移位，韧带断裂踝关节旋转不稳定，距骨发生前半脱位。

跟腓韧带单条断裂可发生轻度倾斜，只有合并距腓韧带断裂时才有明显的倾斜，有前后旋转和内收的不稳定，关节内侧负荷增加，如治疗不当韧带松弛踝关节反复扭伤，导致踝关节慢性不稳定，最后可引起骨关节病，。

胫腓前、间、后韧带对踝关节稳定的影响

Cedell 认为下胫腓前韧带损伤常伴前关节囊损伤，治疗不当可产生不稳定。而多数试验研究证实，下胫腓骨韧带全部切断在外翻外旋应力下，未见踝关节内侧间隙增宽及距骨向外移位现象，但远期稳定性缺少依据。

Neel指出踝穴是由内、外、后踝、内外侧韧带及下胫腓韧带组成一个完整的环，由于外力作用引起距骨异常活动、使环遭到破坏，胫距关节对应关系改变，当环在一处破坏时距骨只发生倾斜，而不发生脱位，认为是稳定性的，如果环在两处以上破坏距骨可发生脱位，则是不稳定型损伤。认为三角韧带深层与内踝的完整、腓骨远端与胫骨远端有效连接是踝关节稳定的关键。

4、足部活动的影响

足的内外翻并非发生于踝关节，而是距下关节，但剧烈活动时多伴踝关节活动，跟骨固定防止这些活动。

三、踝关节不稳定的分型、检查及诊断

1、本作者将踝关节不稳定分为以下几个类型：

（1）根据损伤时间：新鲜不稳定：是新鲜骨折或关节韧带断裂引起的不稳定；陈旧性不稳定：新鲜不稳定未经有效治疗、或在数周、数月指数年发现的不稳定。

（2）根据病变性质：静力性、动力性、混合性型，动力性踝关节不稳定是关节外病变引起，本文不予叙述。

（3）根据不稳定程度：隐性、显性不稳定

（4）根据距骨移位的方向：