肩关节不稳的分类及诊疗技巧
肩关节评分及分级
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill －Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节不稳定的诊治分析
肩关节不稳定的诊治分析近年来由于创伤等或肩部劳损用力不当增加了肩关节不稳定的发病因素，肩关节创伤、劳损等都可以引起盂唇撕脱，关节囊撕裂、撕脱，甚至盂缘骨折，导致关节不稳定。
这类不稳定常为多向性。
肌电图检查冈上肌活动水平增加，而三角肌、冈下肌、肩胛下肌活动水平下降。
此外，肱骨头后倾减小、肩盂发育过小等骨路因素，肩外展、外旋时，易向关节盂前侧脱出。
Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床研究的进展，Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位。
近年来随着对肩关节不稳定的研究深入及关节镜外科的发展，肩关节不稳定的治疗出现了一些新进展。
标签：肩关节不稳定；关节囊；盂唇1 病理机制在肩关节不稳定（脱位）病理情况中，一般都把其关节囊—盂唇病损称为Bankart Lesion，并把它列为肩关节不稳定（脱位）的主要病理变化之一。
实际上这个概念还太笼统。
它的损害根据受伤的作用力的方向与大小，可发生在3个不同部分。
①与肩盂的附着处，②在关节囊本身，③肱骨颈附着处。
现详细介绍如下：①病损在肩盂处（占73%）：？訩标准Bankart Lesion：前下盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着扯撕脱，并伴有前肩胛骨颈处骨膜破裂。
这样肩胛盂与盂唇间有一个很明显的空隙。
？訪ALPSA Lesion前盂唇韧带袖套状撕裂病损：这种病损与Bankart Lesion相同，其唯一区别是Bankart在肩胛颈处骨膜是撕破的，而ALPSA是骨膜不破，而脱离骨骼。
在其他陈旧损伤中，纤维组织填充，成为一个翻折。
？訫骨性Bankart Lesion：如同Bankart，但撕脱时，带下肩盂前方或下方的一片骨质。
？訬Perthes Lesion：撕脱时，盂唇未撕离，而是剥离了肩胛颈部的关节囊。
详细讲解肩关节不稳
详细讲解肩关节不稳来源 | 六院运动医学文 | 赵金忠，上海市第六人民医院运动医学科正常肩关节正常的肩关节不仅由盂肱关节（球窝关节）组成，而且包括了肩胛骨和胸壁的连接（“胸肩关节”），以及肩胛骨和锁骨间的连接（“肩锁关节”）和锁骨与胸骨的连接（图1）。
图1：肩关节周围复合结构正常肩关节的运动包括了胸肩关节和盂肱关节的活动（图2）。
运动时，盂肱关节通过肱骨头在关节盂中旋转而活动（图3）。
手臂在做高过头部的运动时，通过增加韧带的张力而保持关节稳定（球在窝内）。
正常的肱骨头（球）比肩胛盂（窝）大。
这种解剖结构类似于高尔夫球位于球座上，可以允许大幅度的运动，如投球和背伸手臂（图4）。
图2：正常的肩胸关节运动时，肩胛骨向上旋转，可以使肩胛盂（窝）保持在肱骨头的下方（第一行图），这和海豹在鼻子顶着球时移动身体类似。
如果肩胸关节活动不当，且滞后于盂肱关节的活动时，窝可能会进入肱骨头下不稳定的位置，这种不稳会导致球从窝中脱出（第二行图）图3：正常的肩关节旋转类似于球窝旋转。
肱骨头（球）在窝上旋转（箭头），但保持在窝的中心位置（红圈）图4：球比窝大，这允许肩关节进行大幅度的运动。
任何时候球与窝的关节面接触只有仅仅1/3。
窝周边具有弹性的软骨环（盂唇）使它加宽加深，这增加肩关节的稳定性（图5）。
此外，肩关节运动时，盂唇还扮演了稳定肩关节韧带止点的角色。
图5：盂唇加大加深了关节窝，同时也是肩关节韧带的止点肩关节的主要韧带（盂肱下韧带）支撑着肱骨头，正如吊床支撑着人一样（图6）。
在手臂旋转时，韧带（吊床）向前后移动以保持球位于窝内（图7）。
图6. 盂肱下韧带像吊床一样支撑肱骨头图7. 吊床（盂肱下韧带）在肱骨头旋转时随之移动，维持球对准窝（肩胛盂）盂肱韧带是限制肩关节过度旋转的安全带和安全气囊，防止球从窝中脱出（图8）。
正常活动时，肩袖对球施加压力以基本维持肩关节的稳定性（图9）；韧带提供静态稳定性，被动的限制肩关节过度活动，而肩袖提供动态的稳定性，使球和窝紧靠在一起。
肩关节不稳定的分类
肩关节不稳定的分类Bankart1923年最早使用肩关节不稳定（shoulder instabili-ty，SI）一词，并首次描述了复发性肩关节脱位后盂唇或关节囊自盂缘撕脱现象，即Bankart损伤。
传统的肩关节不稳定只表示前方或后方脱位。
随着肩关节外科临床及基础研究的进展，SI 内涵逐渐扩大。
Cofield将SI定义为：创伤或非创伤引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方单向或多向脱位、半脱位.最早SI分为创伤性及非创伤性。
之后又被分为急性、慢性、复发性及前方、后方不稳定。
Thomas将复发性SI分两大类：（1）TUBS（Trauma、Unidirectional、Bankart、Surgery）此类肩关节有明确创伤史，为单向不稳定，Bankart损伤存在，手术治疗效果满意。
（2）AMBRI（Atrauma、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation、Inferior）此类无明显创伤史，具有双肩多向不稳定特点，康复治疗尤其增强肩袖力量锻炼效果可观，手术将松弛的关节囊前下部上移亦能获得良好效果.现在人们倾向于将SI按照原因、程度、方向、随意性及急慢性进行综合分类，Silliman提出如下分类：随意性SI：多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill－Sachs损伤。
伴有情感、性格障碍，并常以脱位引起别人注意，心理治疗有效，康复及手术治疗效果差.非随意性SI中ASI发生率为95％，PSI发生率只有2％～4％，其中96％由创伤引起，4％由积累性劳损或关节囊过度松弛引起.近年来复发性肩关节半脱位及MDI引起人们广泛兴趣。
Rockwood将前者分4类：Ⅰ.无脱位史的创伤性半脱位；Ⅱ.有脱位史的创伤性半脱位；Ⅲa.非创伤性随意性半脱位，伴有心理障碍；Ⅲb.非创伤性随意性半脱位，不伴有心理障碍；Ⅳ.非随意性半脱位。
MDI多发于青年女性，分前下、后下及前后下3组，肩峰下撞击综合征（shoulder impingement syndrome）可以是MDI的首发症状。
肩关节脱位的分类及其治疗方法
肩关节脱位的分类及其治疗方法肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。
肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。
肩关节脱位的分类1、肩关节前脱位很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。
肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。
2、肩关节后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。
后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。
肩关节脱位临床表现1、伤肩肿胀，疼痛，主动和被动活动受限。
2、患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜。
3、肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窝，喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头，关节盂空虚。
4、搭肩试验阳性，患侧手靠胸时，手掌不能搭在对侧肩部。
肩关节脱位的治疗1、手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。
老年人或肌力弱者也可在止痛剂下进行。
习惯性脱位可不用麻醉。
复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。
2、手术复位有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。
肩关节不稳定的分型
肩关节不稳定的分型与处理方法柳絮稳定的定义是什么任何关节的稳定都可以定义为静息和运动状态下正常、无症状的生物力学行为。
稳定依赖于关节周围结构的完整性以及正常的神经控制系统（输入、输出以及神经肌肉链接）。
对于盂肱关节而言，其稳定性由以下因素共同构成：功能性完好（非必要解剖学完整）的肩袖、结构完整的关节囊和盂唇、肱骨头与肩甲盂之间足够的接触面积、中枢性和外周性均良好的神经肌肉系统。
肱骨头的轴心性运动以及将肱骨头“限定”在大小不匹配的肩甲盂内活动，都是凹向压力的作用。
这种凹向压力是由肩袖[包括肱二头肌长头腱（long head of biceps，LHB）]的CJRF产生，以关节盂和盂唇的完整作为必要条件。
肩关节的位置觉和运动依靠大脑顶叶皮质的程控（顶叶“reach region”），还依赖听觉、前听觉和颈神经的神经活动；关节囊、盂唇、肌肉肌腱和肩关节滑动平面（肩峰-喙突-三角肌平面和胸壁肩胛平面）中的力学感受器都参与这项活动。
不稳定的定义是什么不稳定是指症状性的关节一场活动。
它包含生物力学和临床两个方面，与关节松弛的概念不同；后者可能存在解剖学异常，但不一定引起功能异常。
不稳定是一种症状，是患者大脑感知到的异常活动（位置、活动方向、活动速度变化）；不可能在麻醉下通过肩关节查体来判定。
关节松弛（盂肱关节）则可以通过麻醉下查体（examining the shoulder under anaesthetic，EUA），与健侧对比或正常人群的活动度对比进行判定。
不稳定的病因学内容引起盂肱关节不稳定的主要因素之间的关系，可以通过一个等式进行描述（框4.7.1）。
各因素在每例患者中的重要性不同，有如下几点需要阐明：尽管肩胛下肌在小结节止点的高度存在变异，但是肩袖本身的解剖变异很少。
在内侧关节囊盂唇结构部分缺失的情况下（如冻结肩手术松解后），盂肱关节仍然能够保持稳定，即肩袖的功能正常。
在维持肩袖活动、肱骨头位置、上肢位置，特别是肩肘关节收紧的动作时，肱二头肌长头腱具有特殊的作用。
肩关节不稳
肩关节不稳
概述
肩关节不稳是常见的职业损伤和运动损伤。
分为前方、后方、下方和多方向不稳定，临床以前方不稳定更为多见。
前方肩关节不稳又称前关节囊紊乱症或“恐惧肩”，常常误诊为“肩周炎”、“肱二头肌腱鞘炎”等。
诊断要点
1、病史具有外力引起肩关节的前脱位或者半脱位的外伤史，肩部反复劳损或者用力不当的
过去史或需要经常抬举肩关节进行工作的职业史。
2、症状为肩前侧疼痛。
3、体征主要为肩关节前下方压痛、肩部无力、肌蒌缩。
4、影像学检查
（1）X线检查
（2）气碘双重造影CT
康复评定
主要包括关节松驰度评定，肩关节脱位程度评定、肌力评定、关节活动范围评定、疼痛评定等。
康复治疗
1、物理治疗
2、运动疗法
1）早期治疗的原则损伤在3个月以内、患者临床症状轻、关节无明显松动者，可首先选用运动疗法。
2）方法：制动康复训练阶段：肩部用肩关节支具或用三角吊带制动。
3）电疗法超短波疗法。
4）超声波疗法：采用关节区直接接触移动性。
5）磁疗法：脉冲磁场，将两个磁头分别放置在关节两侧，0.6～0.8T。
肩关节的稳定机制与肩关节不稳的评估处理原则
肩关节的稳定机制与肩关节不稳的评估处理原则
概述
肩膀是人体的重要部位之一。
但是有时候用力不当，或者是受到损伤的时候，就会造成肩关节的不稳定。
很多人喜欢自己按摩或者是涂药酒，但是如果方法不对很容易加重病情，所以非常严重的话千万不要自行处理，而是要去医院进行诊断治疗。
但是平时的肩关节不稳很容易导致肩关节的脱臼，这个时候我们可以学习一些小知识，来保护我们的肩关节。
步骤/方法：
1、盂肱关节。
这是一个球窝关节，结构松弛，活动度较大，其稳定性主要是肩袖的肌肉和肌腱来保证的。
但是肩关节前下方保护组织是最为薄弱的，因此，肱骨头常从下部脱出，脱向前下方。
2、此外，肩关节的稳定性也分为静态稳定和动态稳定。
静态稳定主要是由关节囊韧带，关节盂唇、关节腔内负压共同维持的。
通过增加关节盂的深度来维持盂肱关节的稳定，若该处分离会出现肩关节不稳。
3、动态稳定是由肩部周围的肌肉来维持，而肩袖肌群是维持肩关节动态稳定的关键，冈上肌起到了主要的维持稳定的作用。
除此之外，三角肌、斜方肌、背阔肌都有助于维持肩关节的稳定性。
注意事项：
在平时的生活中，注意不要用力过度，如果肩膀不适的话要在医生的指导下用药或按摩，不要自行揉弄，不然可能会加重病情。
平时也要经常做些运动活动一下肩关节。
2023肩关节前向不稳的诊断与手术策略
2023肩关节前向不稳的诊断与手术策略肩关节脱位占全身所有关节脱位的40%~45%其中95%以上为前脱位,发病率为每10万人每年11-51例。
其中，男性人群发病率是女性人群的3倍，25岁以下人群发病率最高，可达每10万人每年98例。
初次脱位后若处理不当，极易转变成复发性肩关节前脱位或前向不稳。
保守治疗效果较差，总体复发率约为75%,而25岁以下患者2年内复发率可高达70%o肩关节脱位常见损伤机制是肩关节在外展、外旋位时，外力作用使肱骨头从关节盂中向前下方脱出，损伤维持肩关节稳定的软组织及骨性结构。
软组织损伤主要包括盂肱下韧带损伤、关节盂唇-关节囊复合体损伤(Bankart损伤1前盂唇骨膜袖撕裂以及盂肱韧带肱骨侧撕脱等。
大多数损伤会累及骨性结构，最常见类型为连带关节盂缘骨块撕脱的骨性Bankart损伤。
在肩关节前脱位过程中，肱骨头后方常常与关节盂前缘发生碰撞，反复撞击会形成关节盂前方骨缺损或者肱骨头后方凹陷性骨折，也称Hill-Sachs损伤。
据报道，约22%初次脱位以及约90%复发脱位患者存在关节盂前方骨缺损，40%~90%肩关节前脱位患者存在Hill-Sachs损伤。
关节盂前方骨缺损及Hill-Sachs损伤同时存在被称为〃双极骨缺损〃，发生率高达61.8%β研究证实肩关节骨性结构尤其是关节盂缺损，是影响肩关节稳定性的重要因素。
为此，越来越多的肩关节外科医师开始关注肩关节前向不稳合并骨缺损的诊治。
01、诊断及术前评估肩关节前向不稳可根据患者病史初步诊断，典型病史包括复发性肩关节前脱位(≥2次)和活动相关疼痛。
在采集病史时，应详细了解初次肩关节不稳事件发生年龄、损伤方式、既往治疗方式、活动水平以及患者对治疗的期望，注意了解有无合并神经系统疾病(如癫痫X查体时应对患者双肩分别进行检查并比较，包括双肩视诊、触诊、关节活动度、血管神经检查、肌力测试及稳定性检查。
常见肩关节稳定性检查包括Sulcus征、恐惧试验(Apprehensiontest)、复位试验(Relocationtest1惊吓试验(Surprisetest\负荷-移动试验(Load-and-shifttest\前/后抽屉试验(Anterior/Posteriordrawertest)等。
肩关节不稳定的治疗方法有哪些？
肩关节不稳定的治疗方法有哪些？(一)治疗1.非手术治疗主要用于非外伤性的随意性及非随意性半脱位。
上述类型肩关节不稳定对康复治疗和心理治疗有较好疗效，改善率分别可达到75%及87%，而手术重建的疗效很差，常常失败。
肌肉功能训练，包括加强三角肌、冈上肌、胸大肌、肱二头肌及肱三头肌的力量，以及应用肌肉运动生物反馈性复位的原理，利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻性康复训练，能取得良好反应。
2.手术治疗主要用于骨骼发育缺陷及损伤性肩关节不稳定。
手术方法可分为下述7种：(1)前关节囊紧缩及加强关节前壁的手术：如Bankary及Putti-Platt、Magnuson等方法，常用于习惯性肩前方脱位及特发性肩松动症。
(2)利用肌肉移植构筑防止肱骨头脱位的肌肉防线：如Boythev 法、Bristow法及Nicola法等。
(3)利用骨阻挡肱骨头脱位：如Oudard手术及其改良式，Eden-Hybbinette法也是治疗复发性肩关节脱位时经常被采用的方法。
(4)肩盂及肱骨头下截骨术：肩盂后下截骨术用于治疗肩盂发育不良及特发性肩松动症能取得较好效果。
而肩盂水平方向旋转截骨术或肱骨头下旋转截骨术则被用于肱骨逆向旋转畸形(前倾角过大)的矫正术。
(5)肌腱修复术：继发于肩袖撕裂及肩袖间隙分裂的肩关节不稳定，在上述肌腱修复后稳定性得到恢复。
(6)肌肉移植术：主要用于麻痹性肩关节不稳定，如以胸大肌或背阔肌肩胛下角移植用于治疗特发性肩松动症。
(7)神经手术：神经吻合、移植及松解等手术用于臂丛及副神经损伤、肩胛上神经卡压征等。
由于肩关节不稳定的多病因性，因此需从病史、临床检查入手，根据X线摄片及造影等有关盂肱关节不稳定的资料，明确病因及相关的病理特点，选择合理有效的治疗方法。
(二)预后预后尚好。
肩关节不稳定怎么办
肩关节不稳定怎么办
一、概述
我们大家应该都知道，我们日常一些简单的小动作，都需要肩关节的活动，像如切菜，捶背，打字等，肩关节也是我们人体活动范围最大的关节，如果肩关节发生脱臼等情况，疼痛的同时，也会限制我们的活动影响生活，所以关于肩关节不稳定的情况，我想跟大家分享一下。
二、步骤/方法：
1、
青少年在活动时要注意身体的活动限度，肩关节脱位经常在青年人中出现，容易因为外伤的原因，造成关节囊的撕脱、盂唇剥离，出现韧带损伤，这也是是我们最常见到的肩关节脱位原因。
所以运动的时候也要适度，如果出现肩关节脱位，要及时就医治疗。
2、
青少年如果受伤后肩关节剧烈疼痛，活动受限，通常要去医院的急诊科找医生，而有一些复发性肩脱位的病人一般比较有经验，可以自己复位。
3、
还有一些因素容易导致肩关节不稳定，比如精神原因等。
如果不是因为外伤导致的半脱位，可以不用手术治疗，需要进行运动康复治疗和心理治疗。
最好及时就医，积极治疗，而且一般预后也很好。
4、
第一次肩关节脱位的病人经过四五周的物理治疗，常可完会恢复肩关节活动度，如果是复发性肩关节不稳的病人一般恢复期比较长，需要集中加强肩关节肌肉。
每天在家中进行康复以避免肩关节不稳复发。
如何识别肩关节不稳的早期症状与体征
夜间疼痛：部分患者可能会在夜间感到肩部疼痛加剧，影响睡眠质量
关节活动受限
肩关节活动过程中出现疼痛
肩关节活动范围减小
肩关节活动过程中出现咔哒 声或摩擦声
肩关节活动过程中出现无力 感
关节僵硬
添加 标题
症状：肩关节活动受限，无法正常抬起或放下手臂
添加 标题
手术目的：恢复肩关节稳定 性，减轻疼痛
手术风险：感染、神经损伤、 关节僵硬等
术后康复：物理治疗、药物 治疗、功能锻炼等
功能锻炼与康复训练
功能锻炼：增强肩关节周 围肌肉力量，提高稳定性
康复训练：针对肩关节不 稳的特定情况，进行个性
化的康复方案
注意事项：在专业医师指 导下进行，避免加重损伤
效果评估：定期评估治疗 效果，调整康复方案
肩关节不稳的治疗方法
第六章
非手术治疗
添加 标题
物理治疗：包括热敷、冷敷、电刺激等
添加 标题
药物治疗：使用非甾体抗炎药、镇痛药等缓解疼痛和炎症
添加 标题
康复训练：进行肩关节功能锻炼，增强肌肉力量和稳定性
添加 标题
辅助器具：使用肩托、吊带等辅助器具，减轻肩关节负担，促进恢复
手术治疗
手术方法：关节镜下肩关节 不稳修复术
肩关节不稳的体征
第三章
肩峰下撞击征
症状：肩部疼痛、活动受限 原因：肩峰下间隙狭窄，导致肩袖肌腱与肩峰下表面摩擦 诊断：通过肩关节X线片、MRI等影像学检查 治疗：保守治疗（如物理治疗、药物治疗）或手术治疗（如肩峰下减压术、肩袖修补术）
肩袖间隙压痛
症状：肩关节 前方疼痛，特 别是在抬举或 旋转时
肩关节不稳的早期 症状与体征
肩关节物理检查（五）——盂肱关节不稳
肩关节物理检查（五）——盂肱关节不稳⼤家好，本期继续为⼤家推出肩关节物理检查法。
前⼏期已经介绍了肩峰下撞击、肩袖损伤以及SLAP损伤的物理检查法，本期着重介绍盂肱关节不稳的物理检查法，希望对您的⼯作学习有所帮助！1流⾏病学肩关节不稳是指包括肩关节脱位、半脱位、不稳后疼痛、松弛在内的⼀系列的疾病[1]。
由于肩关节的强⼤灵活性，使得肩关节关节成为脱位发⽣情况最多的关节，约占⼈体脱位的50%，在⼈群中发⽣率为2%，运动员中约为7%。
其中年轻运动员与军⼈为⾼风险⼈群[2-4]。
Kardounni等⼈（2016）[5]通过队美国军队10年的回顾调查，发现每1000⼈中就有3.13个⼈发⽣肩关节脱位，40岁以下⼈群⽐40以上⼈群的发⽣风险更⾼。
肩关节的不稳定不仅会带来疼痛，脱位造成的功能障碍也严重影响⽣活质量（本⽂所指的“肩关节”为狭义概念，即“盂肱关节”）。
2解剖结构肩关节的固有解剖结构决定了肩关节是易于发⽣脱位的关节。
肩关节的稳定因素包括静⼒性结构、动⼒性结构及关节内负压。
静⼒性结构：包括⾻与软⾻、关节囊与韧带及盂唇。
由于关节盂只与肱⾻头的1/4接触，造成⾻性的不稳定，然⽽盂唇可以在⼀定程度上弥补这⼀不稳定因素。
肩关节囊松弛薄弱，但是关节囊的增厚处分别形成了盂肱上韧带（SGHL）、盂肱中韧带（MGHL）、盂肱下韧带（LGHL），分别在肩关节的不同运动⽅向上限制肩关节的运动，维持盂肱关节稳定。
盂唇增加了肩胛盂的深度，增加关节的接触⾯积，增加了肩胛盂的顺应性。
动⼒性结构：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和⼩圆肌组成的肩袖覆盖了盂肱关节的前、后及上⽅，在肩关节主动活动时提供了动⼒性⽀撑，为肩关节的灵活运动提供了稳定保障。
肱⼆头肌长头腱也具有稳定肱⾻头的作⽤，Pagnani发现切断肱⼆头肌长头腱⽌点后，肱⾻头上下及前后移动度均明显增加。
关节内负压：肩关节内的负压可使其稳定性增加，研究发现肩关节脱位损伤的患者，关节内负压减⼩或消失。
肩关节不稳定讲课PPT课件
手术治疗
手术治疗：适用于严重肩关节不稳定的情况，通过修复肩袖、加强关节囊等手术方式进行治疗。 保守治疗：对于轻度肩关节不稳定，可以采用保守治疗，如物理治疗、药物治疗和康复训练等。 运动康复：通过特定的运动康复训练，增强肩袖肌肉力量和关节稳定性，预防肩关节不稳定的复发。
生活方式调整：保持良好的生活习惯，避免过度使用肩关节，减轻关节负担，预防肩关节不稳定的发生。
康复训练
康复训练的目的是增强肩关节的稳定性和肌肉力量 康复训练包括物理治疗、运动疗法和按摩等 康复训练需要在专业医师的指导下进行 康复训练需要持之以恒，并根据个体情况进行调整
肩关节不稳定的预防与 保健
预防措施
保持正确的姿势：避免长时间维持同一姿势，如长时间使用电脑或手机等。 适当运动：进行肩部肌肉锻炼，如游泳、瑜伽等，增强肩关节稳定性。 避免过度用力：避免过度使用肩关节，如提重物、搬运重物等。 注意保暖：保持肩部温暖，避免肩部受到寒冷刺激。
对临床实践的影响与意义
对临床实践的影响：肩关节不稳定研究的新进展为临床医生提供了更深入的理解 和治疗方案，有助于提高治疗效果。
对诊断技术的促进：研究进展推动了对肩关节不稳定的诊断技术的改进，提高了 诊断的准确性和效率。
对康复治疗的影响：研究进展为康复治疗提供了新的思路和方法，有助于势：避免长时间维持同一姿势，如久坐、长时间使用电脑等，定期起身活动肩 关节。
合理运动：进行肩部肌肉锻炼，如游泳、瑜伽等，增强肩关节稳定性。
保暖措施：注意肩部保暖，避免肩部受到寒冷刺激。
定期检查：定期进行肩关节检查，及早发现肩关节不稳定问题。
注意事项
保持正确的姿势： 避免长时间保持 同一姿势，如长 时间使用电脑或 手机等。
病例治疗：介绍针对肩关节不稳定 病例的治疗方案，包括保守治疗和 手术治疗的方法及优缺点。
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肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。
因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。
有研究表明，肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病率达2．8％。
所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。
肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。
肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。
在肩关节不稳的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确定。
参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。
前者包括盂唇关节囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。
此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。
笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略，强调其重要性。
一肩关节不稳的分类肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作用。
但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。
以下是几种常见的分类方式。
Thomas分类Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。
此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。
但是，一些多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。
Siliman分类Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因：包括创伤性与非创伤性。
前者又可分为劳损与过度松弛型。
(2)脱位程度：包括脱位与半脱位。
(3)频次：包括初次发作型与复发型。
(4)脱位方向：包括前、后、下及多向性不稳。
(5)自主性：包括自主性与非自主性。
Gerber分类Gerber和Nyfeler在2002年提出一种新的分类：(1)静力性不稳(Class A)：缺少典型的不稳症状，与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。
(2)动力性不稳(Class B)：既往存在创伤史，可能与关节囊盂唇复合体损伤有关。
(3)自主性不稳(ClassC)：脱位可以根据患者自身随性控制而发生。
这种分类又可分为3个亚型，第1个亚型的患者为原发性，没有不适，通常无须治疗；第2个亚型的患者在初期为动力性不稳，之后转变为自主性不稳，应针对性治疗相应病变；第3个亚型的患者多伴有心理障碍，主要依靠心理治疗。
Lewis分类lewis等将肩关节不稳分为三种类型：1型是创伤性结构性不稳，患者一般都能提供明确的创伤史，肩关节结构遭受破坏；2型是非创伤性结构性不稳，患者无创伤史，但是肩关节结构存在破坏；3型是肌肉型不稳，患者肩部没有结构异常，但因肌力不平衡导致不稳。
肩关节不稳存在多种不同的分类，没有一种分类能够提供所有的信息，也没有一种分类能够得到所有医师的共识，从而便于在他们之间讨论交流。
因此，制订一部证据级别高、可操作性强、相对全面的分类系统意义重大。
二肩关节不稳的诊断与其他伤病一样，仔细询问病史和全面体检是诊断肩关节不稳的关键步骤。
在询问病史时，应特别注意患者是否具备以下一些独立的危险因素：男性、年龄、家族史、关节盂位置异常、过度活动综合征、参加身体对抗运动、既往存在脱位史或Hill-Sachs损伤等。
体检肩关节的体检包括视诊、触诊和动诊。
视诊是很重要的诊断环节，如方肩畸形、肩后部较健侧明显隆突(后脱位)、三角肌萎缩(腋神经损伤)均有重要的诊断意义。
而肩袖肌群萎缩提示神经损伤或肌肉撕脱伤。
姿势控制不良是肌肉型不稳的高危因素，提示患者关节异常松弛，可以通过Beighton评分来评估确定。
该评分由5项检查组成，每项检查的结果采用0和1来赋值，总分超过4分提示患者为过度活动综合征，存在关节异常松弛。
能够用于判断肩关节不稳的特殊检查有如下几项。
明确关节松弛与否的检查：(1)沟槽征；(2)加载移位试验；(3)抽屉试验：包括前抽屉试验和后抽屉试验。
根据肱骨头前向或后向移位程度可分为三级：1级，肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级，肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级，肱骨头嵌卡在肩盂缘外。
明确前方不稳的检查：(1)仰卧恐惧试验；(2)再复位试验；(3)惊奇(放松)试验。
明确后方不稳的检查：(1)Kim试验；(2)Jerk试验。
这些特殊检查的敏感性中等(64．6％～81．8％)，而特异性较高(86．1％～98％)。
Milgrom等通过前瞻性研究证实，恐惧试验能有效预测肩关节不稳的复发率。
Hegedus等通过Meta分析发现，放松试验结果阴性时能够有效排除前方不稳。
应始终留意是否存在肩袖损伤或神经损伤的情况，如果漏诊容易导致治疗失败。
如果患者同时存在肩袖和神经损伤的情况，应注意排查是否存在血管损伤。
总之，对于肩关节不稳的患者，除了针对不稳进行检查，还要留意肩袖和神经血管的损伤情况，这样才是完整的体检。
影像学检查X线是肩关节不稳的首选检查方法，常用的前后位和腋轴位片，可以用来明确关节关系和形态，特别是能够很好地显示是否存在Hill-Sachs损伤和反Hill-Sachs损伤。
CT检查可以准确评估盂肱关节构成骨质有无缺损，有助于决定手术方案。
MRI(特别是MRI关节造影)是评估肩关节内软组织损伤情况的常用手段，可以明确盂唇一盂肱韧带复合体、肩袖间隙、肩袖、长头腱等结构的损伤情况。
另外，B超也是一个简单、经济实惠的检查方法，同样可以准确评估关节关系和软组织病变转归情况，但是其诊断效果依赖于临床医师检查和阅读图像的能力。
三肩关节不稳的治疗治疗肩关节不稳时，应根据病史、体检和影像学检查结果首先对患者进行分类，通过分类明确病变的特征，制订合理的治疗方案，最终取得较好的治疗效果。
肩关节不稳的治疗分为非手术治疗和手术治疗，现分述如下。
非手术治疗对于Lewis分类中3型肌肉型不稳、Thomas分类中的AMBRI型不稳、Siliman分类中的多向性不稳，其不稳主要是由于肩关节周围肌肉肌力不平衡所致。
对于这类肩关节不稳的患者，康复理疗可以加强肩关节周围肌肉的力量及协调肩胛骨的运动节律，增加肩关节的运动范围，改善盂肱关节囊和肩袖肌群的本体感受器，稳定肩关节，降低复发率。
另外，对于初次损伤不稳的患者，在复位后首选非手术治疗，通过正规的康复治疗可以使关节周围的软组织向功能适应性的方向重建，促进损伤愈合。
手术治疗肱骨头前下方向不稳占所有肩关节不稳的90％以上。
而初次脱位后复发脱位是很普遍的情况，在年轻及活动度大的患者尤其如此，而这些患者容易逐渐发展为中、重度肩关节病。
目前，对于初次发生的肩关节脱位，特别是前下脱位的患者，倾向于行手术治疗，以降低复发率和并发症发生率。
肩关节前下不稳的手术分为开放手术和关节镜下手术。
开放手术治疗肩关节不稳早有报道。
自1923年提出解剖修复Bankart损伤的概念以来，人们设计了一系列旨在修复Bankart损伤的开放手术，比较有代表性的是用缝线或门形钉固定的Bankart修复术。
但由于无法有效修复固定Bankart损伤，难以恢复关节盂一关节囊韧带复合体的正常张力，临床效果不佳，这些术式逐渐被淘汰。
另外一些术式试图通过限制关节外旋减少脱位复发率，如阔筋膜重建术、肌肉转位术、肩胛下肌和前方关节囊短缩术等，因为术后严重影响了患者的日常生活并早期出现了关节炎症状，也已经被淘汰。
在临床实践中，不断有医师发现关节不稳的患者存在关节盂部分缺损，从而产生了通过重建肩胛盂骨性结构来恢复关节稳定性的理念。
Bristow最早实施开放式喙突截骨转位术，但是其术式于1958年才由Helfet报告。
Latarjet对这种术式进行了改进，并在1954年首先介绍了开放式喙突截骨转位术。
喙突截骨转位术的主要作用是增加了关节盂的前后径，在肩关节外展外旋位时其联合腱提供了动力性悬吊作用，同时联合腱还为喙突的移植骨块起供血的作用。
该术式早中期疗效满意，复发率低。
与此同时，存在肩胛盂骨缺损的竞技体育运动员患者接受普通Bankart修复术后，复发率高达67％～89％。
如今Bristow-Latarjet 术越来越受到欢迎，但是该术式需要劈开肩胛下肌腱，造成的创伤相对较大，而且还可能影响肩胛下肌腱的活动。
所以笔者对其进行了改进，设计了改良Bristow．Latarjet术。
该术式采用不损伤肩胛下肌的经肩袖间隙入路，将带联合腱的骨块截下后固定于关节盂上，而且将喙突的下表面平齐于关节面，除了增加关节盂的前后径，还能延续关节盂表面的曲率半径，进一步减少了远期骨性关节炎的发生率。
关于开放性喙突截骨转位术的适应证仍存争议。
多数医师认为关节盂前下方存在20％～30％以上的骨缺损为手术指征，而在欧洲，有些医师对骨缺损<10％的患者行截骨转位术。
笔者认为，对于活动量大、从事存在身体对抗运动项目的年轻运动员可以适当放宽手术指征。
有学者尝试用单纯同种异体移植骨替代喙突截骨转位，移植骨包括关节盂、股骨头和胫骨远端骨块，均获得了满意的早期疗效。
但是，这些手术的远期疗效如何，有待进一步随访研究明确。
相对于开放手术，关节镜治疗肩关节不稳有诸多优势，如损伤小、视野好、出血少、术后康复快和患肩外观美观，如今应用越来越普遍。
关节镜下Ban．kart 修复术最早是在1980年由Johnson提出，他们先后用门形钉、穿骨缝合法等来固定软组织，均取得一定的效果，但是仍然存在内固定松动、异物反应等并发症。
1993年Wolf首先尝试使用缝线锚钉来进行关节镜下Bankart修复术，由于可以置入多枚锚钉、有较强的抗拔出力、固定牢靠，该术式到现在还广为使用。
但是，这种技术仍然存在一些争议：(1)置入多少枚锚钉才可以获得最好的效果；(2)使用带线锚钉治疗肩关节不稳的适应证选择；(3)肩胛盂的骨缺损在多少比例时才适合采用这种技术。
2007年Lafosse等首先介绍了在关节镜下行喙突截骨转位术，取得了令人鼓舞的疗效。
但是该术式容易损伤臂丛、肌皮神经和腋神经，而且学习曲线较长，存在较大的难度，在一定程度上限制其推广。
四总结与展望关节镜下手术和开放手术治疗肩关节不稳都有学者推荐，但是最终使用哪种手术更多是基于外科医师的兴趣和经验。
随着科技的发展和进步，微创化、精准化必然是治疗肩关节不稳的趋势。
近年来，人们不断尝试和改进镜下喙突截骨转位术，并总结出不少好的经验，为其广泛使用创造了条件。