肩关节不稳的分类及诊疗技巧

肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。有研究表明，肩关节脱位的发生率一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病率达2．8％。所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。

肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。在肩关节不稳的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确定。参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。前者包括盂唇关节囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌肉和肱二头肌长头腱等。此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策略，强调其重要性。

一

肩关节不稳的分类

肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作用。但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。以下是几种常见的分类方式。

Thomas分类Thomas和Matsen将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在创伤史、单向不稳和Bankart损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。此分类简明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。但是，一些多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。

Siliman分类Siliman和Hawkins根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因：包括创伤性与非创伤性。前者又可分为劳损与过度松弛型。(2)脱位程度：包括脱位与半脱位。(3)频次：包括初次发作型与复发型。(4)脱位方向：包括前、后、下及多向性不稳。(5)自主性：包括自主性与非自主性。

Gerber分类Gerber和Nyfeler在2002年提出一种新的分类：(1)静力性不稳(Class A)：缺少典型的不稳症状，与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。(2)动力性不稳(Class B)：既往存在创伤史，可能与关节囊盂唇复合体损伤有关。(3)自主性不稳(ClassC)：脱位可以根据患者自身随性控制而发生。这种分类又可分为3个亚型，第1个亚型的患者为原发性，没有不适，通常无须治疗；第2个亚型的患者在初期为动力性不稳，之后转变为自主性不稳，应针对性治疗相应病变；第3个亚型的患者多伴有心理障碍，主要依靠心理治疗。

Lewis分类lewis等将肩关节不稳分为三种类型：1型是创伤性结构性不稳，患者一般都能提供明确的创伤史，肩关节结构遭受破坏；2型是非创伤性结构性不稳，患者无创伤史，但是肩关节结构存在破坏；3型是肌肉型不稳，患者肩部没有结构异常，但因肌力不平衡导致不稳。肩关节不稳存在多种不同的分类，没有一种分类能够提供所有的信息，也没有一种分类能够得到所有医师的共识，从而便于在他们之间讨论交流。因此，制订一部证据级别高、可操作性强、相对全面的分类系统意义重大。

二

肩关节不稳的诊断

与其他伤病一样，仔细询问病史和全面体检是诊断肩关节不稳的关键步骤。在询问病史时，应特别注意患者是否具备以下一些独立的危险因素：男性、年龄、家族史、关节盂位置异常、过度活动综合征、参加身体对抗运动、既往存在脱位史或Hill-Sachs损伤等。

体检肩关节的体检包括视诊、触诊和动诊。视诊是很重要的诊断环节，如方肩畸形、肩后部较健侧明显隆突(后脱位)、三角肌萎缩(腋神经损伤)均有重要的诊断意义。而肩袖肌群萎缩提示神经损伤或肌肉撕脱伤。姿势控制不良是肌肉型不稳的高危因素，提示患者关节异常松弛，可以通过Beighton评分来评估确定。该评分由5项检查组成，每项检查的结果采用0和1来赋值，总分超过4分提示患者为过度活动综合征，存在关节异常松弛。能够用于判断肩关节不稳的特殊检查有如下几项。

明确关节松弛与否的检查：(1)沟槽征；(2)加载移位试验；(3)抽屉试验：包括前抽屉试验和后抽屉试验。根据肱骨头前向或后向移位程度可分为三级：1级，肱骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2级，肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3级，肱骨头嵌卡在肩盂缘外。

明确前方不稳的检查：(1)仰卧恐惧试验；(2)再复位试验；(3)惊奇(放松)试验。明确后方不稳的检查：(1)Kim试验；(2)Jerk试验。这些特殊检查的敏感性中等

(64．6％～81．8％)，而特异性较高(86．1％～98％)。Milgrom等通过前瞻性研

究证实，恐惧试验能有效预测肩关节不稳的复发率。Hegedus等通过Meta分析发现，放松试验结果阴性时能够有效排除前方不稳。应始终留意是否存在肩袖损伤或神经损伤的情况，如果漏诊容易导致治疗失败。如果患者同时存在肩袖和神经损伤的情况，应注意排查是否存在血管损伤。总之，对于肩关节不稳的患者，除了针对不稳进行检查，还要留意肩袖和神经血管的损伤情况，这样才是完整的体检。

影像学检查X线是肩关节不稳的首选检查方法，常用的前后位和腋轴位片，可以用来明确关节关系和形态，特别是能够很好地显示是否存在Hill-Sachs损伤和反Hill-Sachs损伤。CT检查可以准确评估盂肱关节构成骨质有无缺损，有助于决定手术方案。MRI(特别是MRI关节造影)是评估肩关节内软组织损伤情况的常用手段，可以明确盂唇一盂肱韧带复合体、肩袖间隙、肩袖、长头腱等结构的损伤情况。另外，B超也是一个简单、经济实惠的检查方法，同样可以准确评估关节关系和软组织病变转归情况，但是其诊断效果依赖于临床医师检查和阅读图像的能力。

三

肩关节不稳的治疗

治疗肩关节不稳时，应根据病史、体检和影像学检查结果首先对患者进行分类，通过分类明确病变的特征，制订合理的治疗方案，最终取得较好的治疗效果。肩关节不稳的治疗分为非手术治疗和手术治疗，现分述如下。

非手术治疗对于Lewis分类中3型肌肉型不稳、Thomas分类中的AMBRI型不稳、Siliman分类中的多向性不稳，其不稳主要是由于肩关节周围肌肉肌力不平衡所致。对于这类肩关节不稳的患者，康复理疗可以加强肩关节周围肌肉的力量及协调肩胛骨的运动节律，增加肩关节的运动范围，改善盂肱关节囊和肩袖肌群的本体感受器，稳定肩关节，降低复发率。另外，对于初次损伤不稳的患者，在复位后首选非手术治疗，通过正规的康复治疗可以使关节周围的软组织向功能适应性的方向重建，促进损伤愈合。