肩关节查体
肩关节肩袖查体
What does a rotator cuff tear feel like?
Rotator cuff tears cause pain and weakness in the affected shoulder
➢In some cases, a rotator cuff may tear only partially. The shoulder may be painful, but you can still move the arm in a normal range of motion. ➢A complete tear makes it impossible to move the arm in a normal range of motion. It is usually impossible to raise the arm away from your side by yourself. ➢Most rotator cuff tears cause a vague pain in the shoulder area. They may also cause a catching sensation when you move your arm. Most people say they can't sleep on the affected side due to the pain.
➢Supraspinatus Jobe’s Test
How is a rotator cuff tear diagnosed?
Physical exam
➢Supraspinatus Hug Up Test
How is a rotator cuff tear diagnosed?
肩关节脱位诊查要点
肩关节脱位诊查要点主要包括以下几点：
1. 病史询问：了解受伤机制，如摔倒、运动损伤等，以及疼痛、肿胀、关节功能受限等症状。
2. 体格检查：观察患肩外形是否对称，有无肿胀、畸形、压痛等。
检查者可进行被动活动试验，观察关节活动是否受限。
触诊时可检查肩峰、肱骨头等部位是否有异常活动或空虚感。
3. 辅助检查：X线检查是诊断肩关节脱位的金标准，可明确脱位类型、方向及程度。
必要时可进行CT、MRI等检查，了解关节周围结构的损伤情况。
4. 了解患者的一般情况：如年龄、身体状况、既往病史等，以评估手术风险及预后。
5. 评估神经、血管损伤情况：如检查皮肤感觉、肌肉力量、脉搏等，以判断有无神经、血管损伤。
6. 评估合并损伤：如肩袖损伤、肱骨骨折等，以便制定合理的治疗方案。
7. 了解患者的心理状况：如恐惧、焦虑等，以便进行心理疏导和术后康复指导。
肩关节脱位法医学鉴别诊断2例
Journal of Forensic Medicine,June 2020,Vol.36,No.31案例1.1案例11.1.1简要案情及病史摘要张某，男，28岁，2019年3月15日与他人发生纠纷，次日诉“被他人推搡、拳击致左肩关节疼痛1d 余”至当地医院就诊。
查体：左肩关节呈方肩畸形，压痛明显，关节囊空虚感，左肩关节活动明显受限，左上肢不能上举，Dugas 征阳性，入院当日于局部麻醉下行左肩关节脱位手法复位术。
医院诊断：左肩关节脱位。
1.1.2法医学检验查体：左肩关节外观无畸形，压痛阴性。
左肩关节前屈上举150°，后伸40°，外展上举170°，内收35°，水平位外旋60°，水平位内旋40°；右肩关节前屈上举170°，后伸45°，外展上举180°，内收40°，水平位外旋80°，水平位内旋90°。
左上肢肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。
阅2019年3月16日左肩关节X 线片（图1）示：左肩关节脱位。
阅2019年3月23日左肩MRI 片（图2）示：左肱骨近端骨挫伤，左肩关节周围韧带等软组织未见明显异常信号。
阅2019年4月23日左肩关节CT平扫并图像重组片示：左肩关节脱位复位后改变。
1.1.3鉴定意见被鉴定人张某符合轻微暴力作用致习惯性脱位（左肩关节再脱位），构成轻微伤。
1.1.4案件追踪经该案委托单位进行调查，被鉴定人张某承认既往存在多次左肩关节脱位史，表示接受该鉴定意见。
图12019年3月16日左肩关节X 线片Fig.1X-ray of the left shoulder joint on March 16，2019图22019年3月23日左肩关节MRI 片Fig.2MRI of the left shoulder joint on March 23，20191.2案例21.2.1简要案情及病史摘要李某，男，39岁，2018年4月6日被他人殴打致右肩受伤，伤后至当地医院门诊就诊。
肩关节基本检查及肩痛的鉴别诊断
冻结肩的易患因素
➢ 外固定制动 – 冻结肩患病增加5～9 倍
➢ 糖尿病 – 10％～20％ 糖尿病患者伴有冻结肩 – 36% 胰岛素依赖型糖尿病人伴有冻结肩
➢ 风湿与类风湿 ➢ 危重病人 ➢ 缺血性心脏病 ➢ 颈椎病
➢ 外伤 重视中老年人轻微外伤
原发冻结肩特点
• 病因不清？ • 病程：自限性 ？（Clarke et al, 1975）
......
肩痛的症状
1. 部位：（一定要让患者讲清楚部位） 2. 性质：钝痛、刺痛、绞痛 3. 开始的原因（诱因）、时间 4. 持续还是间断 5. 加重和缓解的因素 6. 活动和体位对疼痛的影响 7. 睡眠障碍 8. 交感神经症状（复杂性局部疼痛综合征） 9. 胃肠道症状（牵涉痛） 10. 运动障碍、感觉障碍（神经病变、颈椎病） 11. 其它
冈下肌和小圆肌 —回落试验
（Dropping Sign Test）
• 该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完 整性，由Neer于1990年报道。
• 冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的 外旋力量。
• 首先作外旋45°抗阻，如患者不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则 开始做回落试验；松开患者前臂，如冈 下肌损伤则前臂回落至中立位。
肩部粘连性关节囊 炎
肌筋膜疼痛综合征 重症肌无力
胸廓出口综合征
周围神经卡压 胸内肿瘤
气胸
膈下病变
引起肩痛的常见疾病
1. 肌筋膜疼痛综合征 2. 肩袖撕裂 3. 肩周炎（冻结肩） 4. 肩关节撞击： 5. SLAP损伤 6. 二头肌长头腱炎 7. 钙化性肌腱炎 8. 肩锁关节炎 9. 肩关节骨性关节炎 10. 肩关节外伤：肩脱位、肩部骨折
• 该试验阳性提示可能存在小圆肌 全层撕裂。
肩关节损伤查体
Hornblower’s sign
要求病人外展外旋肩 关节，尽量去摸头和 颈部，如果不能做这 动作，为体症阳性， 表示有大片肩袖损伤， 包括岗下肌和小圆肌 损 伤 （ Warner & Gerber,1997）
吹号征 吹号征
肩袖损伤的肌力检查
3、肩胛下肌（肩内旋）内旋肌力：
3、前屈活动度：上肢保持内收位，肘关节伸直， 上肢自前方向上举直至超过头顶，前屈至最上方 时掌心向前。
肩关节活动度检查
4、肩外旋活动度：1)内收位外旋：患者肩内收位， 肘部贴紧身体，屈肘90度，前臂旋转中立位。肩 关节外旋使手向侧方移动。2）外展90°位外旋： 患者肩外展90度位，屈肘90度，前臂旋后掌心向 前。肩关节外旋使手向体后移动。
2)落臂试验（Drop arm test），检查者将患者肩关节外展至 90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无 力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性， 但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
3）0度外展抗阻试验：患者双上肢垂于体侧，外展0-15度时作 外展抗阻。（无需过多抬肩，排查撞击引起的疼痛）
4）吹号征：需外展肩关节以代偿外旋肌力丧失。 提示巨大损失。
外旋抗阻试验
肩 关 节 中 立 位 ， 屈肘90°外旋抗 阻力量减弱或疼 痛，表示冈下肌 或小圆肌病变 （Kelly，1996 ）
回落试验
Dropping Sign Test
外旋45°抗阻，如不能主动 外旋抗阻或检查者未及明显 外旋力，则开始做回落试验， 松开患者前臂，如冈下肌损
王亦璁等总结了临床特殊体格检查对于肩袖损伤 的诊断，其中肱骨大结节处及肩峰下压痛若合并 落臂征、疼痛弧征阳性、撞击试验、盂肱关节内 摩擦音其中一项或以上的阳性体征的可诊断为肩 袖损伤。
肩关节体格检查方法
肩关节体格检查方法肩关节是人体移动和运动的关键点之一，是人体最复杂的关节之一，同时也是最容易受到损伤和疾病的部位之一。
对于肩关节的体格检查是医生诊断肩关节疾病和损伤的重要方法之一。
本文将介绍肩关节体格检查的方法、步骤和注意事项。
1. 病史和症状询问在进行肩关节体格检查之前，医生首先需要了解患者的病史和症状。
特别是询问患者是否有过肩关节相关病史、是否长期从事肩部运动、是否出现了疼痛、肿胀、僵硬和运动障碍等症状。
2. 观察医生观察患者的肩关节外形，包括肩胛骨的位置，肩关节是否对称、是否有凸起等异常；同时还要观察患者的肩部肌肉是否有萎缩、疼痛或肿胀等异常表现。
3. 活动范围检查医生把患者的上肢从肩关节向前抬起，向后伸展，向内旋转和向外旋转等方向进行活动尝试，了解患者肩关节的活动范围和活动度数，并观察患者是否有疼痛、僵硬和运动障碍等症状。
4. 触诊检查医生用手轻触患者的肩部，探测是否有异常触感，如疼痛、肿胀、结节、压痛点等。
医生还可以用手摸膀胱突等深部区域，了解肩胛骨的位置和关节结构。
5. 特殊测试若医生怀疑患者可能患有肩关节损伤或疾病，则可以进行一些特殊测试，如牵引测试、卡住试验、仰卧测试等，以进一步确认诊断。
二、体格检查步骤1. 先询问患者的病史和症状，了解患者的病情和临床表现。
2. 观察患者的肩部外形，包括肩关节的对称性、位置和凸起等异常表现。
3. 检查患者的活动范围和活动度数，记录肩关节的活动情况和是否出现运动障碍。
4. 用手轻触患者的肩部，探索肩部是否有异常触感和疼痛点等症状。
5. 针对特定的病情和疾病，进行相应的特殊测试，以进一步明确诊断。
6. 结合以上检查结果，给出肩关节疾病的诊断和治疗建议。
三、注意事项1. 在检查活动范围时，要向患者解释具体活动方式和技巧，以确保活动时不会增加患者的疼痛或损伤风险。
2. 体格检查时要注意卫生和消毒，避免引发交叉感染；要注意操作和力度，以免造成患者额外的疼痛或损伤。
肩关节X线检查ppt课件
显示肱骨近段和肩胛骨的 骨折和（或）脱位
怀疑肩撞击综合征时，特 别显示喙突肩峰弓的冈上 肌出口区
冈上肌 出口区 域
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
肩胛骨侧位
摄影体位 ：患者站立面向于成像板，
使患侧紧贴成像板，健侧远离成像板。 身体冠状面与成像板成45°角，并将患 侧手抱头或经胸前扶住对侧肩膀
中心线 ：x线管球向足侧倾斜
10°~15°，使中心线切过肱骨头上 缘到达成像板。
摄影条件 ：管电压： 60~70kv
管电流量：32~50mAs 胶片距： 100cm 滤线栅： （+）
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
显示肱骨近段 的骨折和（或） 脱位。
显示肱骨头与 关节盂的关系。
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
肩胛骨Y位
摄影体位 ：患者站立面向于成像板，使
患侧紧贴成像板，健侧远离成像板。身体 冠状面与成像板成45°角，并将患侧手臂 屈肘抱腹。
前后斜位
显示肱骨近段的骨 折和（或）脱位， 以及上关节盂或关 节上缘上缘的骨折。
*可完整显示关节盂，肱骨 头不被重叠
在日常生活中，随处都可以看到浪费 粮食的 现象。 也许你 并未意 识到自 己在浪 费，也 许你认 为浪费 这一点 点算不 了什么
穿胸位
摄影体位 ：患者呈站立位侧立于摄影
架前。将患侧手臂自然放于身体一侧， 尽可能下垂肩部，紧贴成像板；上举健 侧手臂并将手放于头顶，尽可能抬高肩 部，以避免与患侧肩重叠。
肩关节特殊查体
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熊抱试验
坐位，被检查者将手置于对 侧肩部，检查者一手稳住肘 部（防止检查过程中活动 ),一手放在被检查者肩部施加 向上作用力，被检查者抗阻 力向下压手。
疼痛/无法下压为阳性，提示 肩胛下肌损伤。
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肩峰下撞击Neer征
检查者立于患者背后，一手 固定肩胛骨，另一只手保持 肩关节内旋位，使患肢拇指 尖向下，然后使患肩前屈过 顶。
突然落下为阳性，用于检查冈 上肌腱断裂。
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外旋抗阻试验
患者肩处于内收位，屈肘 90°，肘部处于体侧并夹紧。 嘱患者抗阻力将双臂外旋， 使双手远离体侧。（注意在 0°和90°位）
若出现肩部疼痛则为阳性， 提示冈下肌、小圆肌损伤。
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坠落试验
患者取座位，肩关节在肩胛骨 平面外展90°，屈肘90°，检 查者使肩关节达到最大程度的 外旋，然后放松嘱患者自行保 持该位置。
若患者无力保持最大外旋，手 从上方坠落，至肩内旋，则为 阳性，提示冈下肌、小圆肌损 伤。
外旋衰减征
患者肘关节屈曲90°，肩关 节在肩胛骨平面外展20°。 检查者一只手固定肘关节， 另一只手使肩关节外旋最大 程度，然后放松嘱患者自行 保持最大外旋。
若外旋度数逐渐减少，则为 阳性，提示冈下肌、小圆肌 损伤。
若诱发出疼痛，即为阳性。 肩峰撞击症。
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肩峰下撞击Hawkins征
被检查者立于患者后方，使 患者肩关节内收位前屈90°， 肘关节屈曲90°，前臂保持 水平。被检查者用力使患侧 前臂向下致肩关节内旋。
出现疼痛者为试验阳性。肩 峰撞击症
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0°外展抗阻试验
风湿病专科查体(2)
风湿科（骨科）专科查体肩关节外形{ },外展内收{ ROM90o-0o-45o}, 前屈后伸{ ROM90o-0o-35o },旋转{ }，压痛点{ }。
肘关节形态{ },屈伸{ ROM135o-0o-10o},旋前{ 80o },旋后{80o-90o}。
触诊{ 关节周围皮肤温度，有无肿块，桡骨小头是否有压痛，滑车淋巴结是否肿大}。
腕关节{ 肿胀、腱鞘囊肿、腱鞘纤维脂肪瘤；腕垂症、猿掌、压痛、}。
腕关节背伸{10o}，掌屈{ 10o }，内收（桡侧）{ 10o }，外展（尺侧）{ 10o }。
手指近端指间关节{ 梭形肿胀，尺偏、纽扣、搭车畸形，爪形手、杵状指（趾）、匙状甲}。
远端指间关节{ 肿胀、骨性膨大、压痛}。
髋关节步态{跛行、鸭步、呆步}；畸形{内收畸形、外展畸形、旋转畸形}；肿胀及皮肤皱褶{ 腹股沟异常饱满，臀肌是否丰满，臀部皱褶不对称}。
髋关节屈曲{ 130o }、后伸{ 30o}、内收｛20o } 、外展｛30o｝。
叩痛｛+/-｝。
4字试验｛+/-｝，床边试验｛+/-｝，伸髋试验｛+/-｝，骨盆挤压分离试验｛+/-｝。
膝关节｛膝外翻、膝内翻、膝反张、肿胀｝。
压痛｛+/-｝、摩擦感｛+/-｝，屈曲｛1300}，伸直｛100｝，内旋{100｝，外旋｛200}。
髌骨磨擦试验｛+/-｝，浮髌试验｛+/-｝。
踝关节与足｛均匀肿胀、局限性肿胀、足趾皮肤温度变冷乌黑肿胀｝。
压痛点｛+/-｝。
踝关节背屈｛ 200-300}，跖屈｛400-500｝；脊柱弯曲度｛颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显稍向前凸，骶椎明显向后凸｝。
椎体压痛｛+/-｝，叩击痛｛+/-｝。
颈椎前屈{450 }、后伸｛ 350-450 },jackson压头试验｛+/-｝,颈静脉加压试验（压颈试验）｛+/-｝；拾物试验｛+/-｝,手地距｛｝,枕墙距{ }，直腿抬高试验｛+/-｝,Schober试验｛+/-｝、扩胸试验｛｝。
骨科手术记录模板
膝关节查体：膝关节外观正常/肿胀 /屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩 ,股四头肌肌力V 级，步态正常/跛行，力线正常 / 异常，大腿周经：髌上10cm 左侧 38cm，右侧 38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右 0°（伸）— 140° (屈 )，左 0°（伸）— 140° (屈 )，被动活动：右 0°（伸）—140° (屈 )，左 0°（伸）— 140° (屈 )，浮髌试验阴性 /阳性，髌股关节研磨试验阴性 /阳性、恐怖试验阴性 / 阳性， McMurray 试验阴性 /阳性， Lachman 试验阴性 /阳性，轴移试验阴性 /阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。
肩关节查体：肩关节外观畸形 /萎缩 /肿胀，胸锁关节 /肩峰 /大结节 /肱二头肌肌腱 /冈下肌 /结节间沟 /小结节 / 冈上肌 /小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈 180°，后伸 70°（主动 /被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。
疼痛弧60-120 °/150-180° ,Neer’s征阴性 /阳性， Hawkins 阴性 /阳性，外展牵引抗阻试验阴性 /阳性， Yergason 试验阴性 /阳性， Speed 试验阴性 / 阳性， Hawkins 征阴性 /阳性， Drop Arm 试验阴性 /阳性，外展/内旋 /外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press 试验阴性 /阳性， Lift-off 试验阴性 /阳性， O’Brien 试验阴性 /阳性， Crank 试验阴性 /阳性，研磨试验阴性 /阳性，前 /后方移位 (0 1+ 2+ 3+), 肩恐怖试验阴性 /阳性， Dugas 征阴性 /阳性。
肩关节体格检查(张)_图文
冻结肩与肩袖损伤的鉴别（上臂外展、外旋）
• 被动不能 完成：冻 结肩可能 性大
• 被动可以 完成：肩 袖损伤。
肩袖损伤的检查
（让患者做该肌肉功能的抗阻试验，有无 疼痛、力量有无减弱）
Jobe test (empty can test,空罐试验）——冈
上肌
• 肩外展90度，然后 内旋并向前30度， 前臂旋前拇指尖向 下
冈下肌、小圆肌
患者肩处于内收 位，屈肘90度， 肘部处于体侧并 夹紧。嘱患者抗 阻力将双肩外旋 ，使双手远离体 侧
外旋衰减试验（the external rotation lag sign），患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩 胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘 关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度 ，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外 旋度数逐渐减少者为阳性。提示冈下肌、 小圆肌损伤。
• 在此体位上，治疗 师向下加阻，患者 上抬抗阻
• 阳性－无臂征（Drop arm sign)——冈上肌
检查者将患者肩关节 外展至90度以上，嘱 患者自行保持肩外展 90～100度的位置，患 肩无力坠落者为阳性 。该试验对诊断冈上 肌损伤具有高度的特 异性，但阳性率不高 ，多见于冈上肌完全 撕裂的病例。
肩峰撞击的检查
Neer test（ Neer 试验）
• 治疗师一手固 定肩胛骨，另 一只手保持肩 关节内旋，然 后使患肩前屈 过顶
• 阳性：诱发出 疼痛
喙突撞击的检查
Hawkins test（Hawkins试验）
• 患者肩关节内收位90度，肘 关节屈曲90度，前臂保持水 平
• 治疗师用力使患者前臂向下 致肩关节内旋，出现疼痛为 试验阳性
肩关节体格检查方法
肩关节体格检查方法肩关节是人体最灵活的关节之一，它的运动范围非常广泛，包括前屈、后伸、内旋、外旋、上举和下压等。
因此，肩关节的体格检查非常重要，可以帮助医生了解患者的肩关节状况，诊断疾病和制定治疗方案。
本文将介绍肩关节体格检查的方法和注意事项。
1. 病史询问在进行肩关节体格检查之前，医生需要先了解患者的病史，包括疼痛的发生时间、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素等。
此外，还需要询问患者是否有过肩部外伤、手术、炎症、肿瘤等病史，以及是否有其他疾病或服用药物等情况。
2. 视觉检查肩关节的视觉检查主要包括观察肩部的外形、肌肉的萎缩和肿胀等。
正常的肩部应该是对称的，肌肉丰满，没有明显的萎缩或肿胀。
如果患者的肩部出现明显的变形、肿胀或萎缩，可能是由于肩部外伤、肌肉疾病或神经病变等原因引起的。
3. 活动检查肩关节的活动检查主要包括主动活动和被动活动两种。
主动活动是指患者自己进行的肩部运动，被动活动是指医生帮助患者进行的肩部运动。
通过活动检查，可以了解患者肩关节的活动范围、疼痛程度和运动受限的情况。
主动活动检查包括以下几个方面：(1) 前屈：患者双臂自然下垂，向前伸展双臂，尽量触及前方的物体。
(2) 后伸：患者双臂自然下垂，向后伸展双臂，尽量触及后方的物体。
(3) 内旋：患者双臂自然下垂，向内旋转双臂，尽量触及背部。
(4) 外旋：患者双臂自然下垂，向外旋转双臂，尽量触及侧面。
(5) 上举：患者双臂自然下垂，向上举起双臂，尽量触及头顶。
(6) 下压：患者双臂自然下垂，向下压双臂，尽量触及大腿。
被动活动检查包括以下几个方面：(1) 前屈：医生帮助患者向前伸展双臂，观察肩关节的活动范围和疼痛程度。
(2) 后伸：医生帮助患者向后伸展双臂，观察肩关节的活动范围和疼痛程度。
(3) 内旋：医生帮助患者向内旋转双臂，观察肩关节的活动范围和疼痛程度。
(4) 外旋：医生帮助患者向外旋转双臂，观察肩关节的活动范围和疼痛程度。
(5) 上举：医生帮助患者向上举起双臂，观察肩关节的活动范围和疼痛程度。
肩关节体格检查
SPECIFIC TESTS
多发关节松弛
—STABILITY
肘关节过伸大于15° 掌指关节过伸大于60° 拇指触及前臂或平行前臂 膝过伸大于15 ° 踝背伸大于45°
SPECIFIC TESTS —STABILITY
Anterior instability
Modified -- load and shift sign
0degree:no translation 1degree:ride up in the glenoid 2degree:glide over the glenoid rim 3degree:exit the glenoid
SPECIFIC TESTS —STABILITY
Anterior insta节 盂肱关节 胸锁关节 肩胛胸壁关节 肩峰下间隙
盂耾关节
影像学解剖
物理检查
Inspection视诊 Palpation触诊 Range of motio 活动
范围 Specific tests 特殊检
查
视诊
充分显露 （前方、后 方）
SLAP lesion时功能丧失
SLAP -----Superior Labrum from Anterior to Posterior.
SPECIFIC TESTS —LABRUM AND BICEPS
Speed’s test and Yergason's
SPECIFIC TESTS —LABRUM AND BICEPS
→ maybe strength problem
特殊检查
Specific tests
SPECIFIC TESTS —IMPINGMENT SYNDROME
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肩袖撕裂
>40y，创伤史或特发
肩关节持续钝痛或上臂外侧疼痛
肩关节功能受限
Drop arm，Jobe，Hornblower，
Dropping/ER Lag sign
Lift-off，Napoleon
冈上肌
小圆肌
冈下肌
肩胛下肌
有两点需要强调：过去认为肱二头肌腱炎是肩关节疼痛的一个非常多见的病因，现在认为单纯的肱二头肌腱炎是非常少见的，常继发于肩袖撞击或撕裂。要知道肩关节松弛（laxity）和肩关节不稳（instability）的区别。肩关节松弛是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生移位，盂肱关节旋转时适度松弛是必须的，健康肩关节的松弛度在个体间差别很大，关节囊后松弛度较前松弛度大。肩关节不稳是指施加外力后肱骨头相对于肩胛盂发生过度移位并产生症状。
应该重视体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的应用
Physical examination in the differential diagnosis of the shoulder conditions
科技进步使得疾病的诊断上升到新的高度，例如CT、MRI和超声技术可以精确的诊断大部分肩关节疾患。即使如此，体格检查即物理诊断在肩关节疾患中的诊断作用仍然非常重要，是医生诊断疾病的第一步，是进行进一步辅助检查的前提。肩关节的查体可以初步明确受累的组织结构，评估其损伤的程度；根据这些检查结果，制定、实施治疗计划；治疗、康复后，进行体格检查，与既往查体资料对比，可以评估疾病康复进展情况。肩关节疾病复杂、种类众多，诊断困难是其一大特点，本文着重介绍体格检查在肩关节疾患鉴别诊断中的具体应用。
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节后方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
其它具有鉴别意义的检查
1． 疼痛弧试验 肩关节主动外展60－120o时产生疼痛症状，肩袖和肩峰下摩擦、撞击，表明肩袖出口撞击；肩关节主动外展150－180o时产生疼痛症状，表明肩锁关节存在病变。
2．继发性肩袖撞击(secondary impingement) 指继发于肩关节不稳的肩袖撞击。盂肱关节不稳造成肱骨头位移增加而使肩袖和二头肌腱撞击，肩袖肌腱疲劳和损伤使其动力稳定功能下降，从而又加重盂肱关节不稳。与原发性肩袖撞击一样，亦为肩袖出口撞击。
3．肩袖内面撞击(internal/posterior/undersurface/inside impingement) 为非肩袖出口撞击，指肩袖肌腱的下表面（关节面）与盂唇的后上部分摩擦，而使其在肱骨头与后上盂缘间挤压。
肩关节疾患种类多，其临床检查试验方法也繁多，在众多主诉、临床症状和查体结果中能够做到条分缕析、建立诊断，需要熟练掌握各种肩关节试验方法以及长期的临床经验积累。经验少的年轻医生查体时，精力集中在查体以完成体检表格；而成熟的肩关节医生不但收集病史、检查获得一系列体征，还要了解疾病如何影响病人的生活、工作和运动，其精力集中于将这些信息和体征间建立一种联系。这些经验丰富的医生有选择的进行一系列查体，来确定有问题的组织结构以完成一个工作诊断（a working diagnosis）,并以此为基础制定下一步的诊断和治疗计划。明确诊断需要针对性的辅助检查和手术的证实。
前方关节囊/ SGHL/ MGHL/ IGHL
后方不稳
外伤史
后抽屉、Posterior load & shift
后侧关节囊
肱二头肌腱炎
肩关节前方疼痛
Speeds、Yergason’s、Ludington’s
肱二头肌长头腱
肩锁关节病变
>40y，创伤史
3． 除肩关节活动度、肌力等一般检查外，肩关节的特殊试验和体征检查有几十种，不要在每个病人上进行所有这些试验，根据主诉、病史和临床经验，针对某一可疑结构的病症进行充分检查。
使用针对某一疾患的数种核心试验检查，有助于提高查体效果，增加阳性结果的可信性。例如，怀疑肩袖撞击时，联合使用多种检查肩袖撞击的试验如Neer、Hawkins、Yocum、喙突和交臂试验等。如果5种撞击试验均阳性或均阴性远较一种试验的阳性或阴性可靠。Davies针对肩关节常见疾患，综合考虑每一病种的临床特点、损伤机制和查体等方面制定了Davies肩关节功能检查表（表1）。使用该表有助于临床医生诊断和鉴别诊断肩关节常见疾患。
关节活动度
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性下降
－ 肩关节内旋活动和上举受限较为常见
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
继发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
根据临床检查和特殊试验可以对肩袖撞击综合征进行诊断和鉴别诊断，总结列于表2。
表2. 肩袖撞击鉴别诊断
肩袖撞击类型
临床检查及特殊试验
临床发现
原发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节后方疼痛，尤其在肩关节90/90位置
－ 传统肩袖撞击试验阴性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节后方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
肩袖撞击类型
临床检查及特殊试验
临床发现
原发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
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MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
－ 传统肩袖撞击试验阳性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节内旋受限、外旋活动度增加
－ 该试验阳性并复制出肩关节前方疼痛
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
4．肩关节以外的疾患鉴别 肩关节疼痛可以由其它身体其它部位的疾患引起。首先需要鉴别的是胸廓出口综合征，Adison’s test、Wright’s Maneuver、Roos test及Halsted’s test有助于肯定或排除此征。另一需要鉴别的是颈椎病，其引起肩部疼痛的部位最常见于斜方肌或菱形肌区，活动颈部而不是肩部诱发疼痛。心、肺及腹部疾患亦可引起肩部疼痛，此种情况时，活动肩关节不会复制出疼痛症状。
2． Neer test 肩峰下注射10ml的1％利多卡因，疼痛症状和疼痛弧减轻或消失，肩袖撞击试验变为阴性，表明存在肩袖出口撞击。
3． AC 注射试验 肩锁关节注射2.5ml的1％利多卡因，疼痛症状和疼痛弧减轻或消失，肩锁关节剪切力、交臂内收、O’Brien’s试验变为阴性，证实肩锁关节存在病变。
肩关节查体一般原则
1． 检查肩关节的一般顺序是先检查健侧，以使病人放松，同时也使病人对患侧的检查有心理预期、减少恐惧心理，赢得病人对医生的信任和配合，取得可靠的检查结果。
2． 最佳的肩关节检查顺序尚无定论，常根据医生的个人喜好。一般建议，先进行一些特殊试验排除肩关节不稳，再进行其它试验确定诊断。
一类常见的肩关节疾患是肩袖撞击综合征，肩袖撞击可分为以下几型：
1．原发性肩袖撞击（primary rotator cuff impingement） 或称肩袖出口撞击(rotator cuff outlet impingement)，是肩袖在肩峰下的撞击，由肩袖肌腱（主要是冈上、下肌腱）与上面的结构（肩峰、喙肩韧带、喙突和喙锁关节）摩擦导致。
肩关节上方疼痛
前臂内收活动时疼痛
肩锁关节剪切力、交臂内收、O’Brien’s
肩锁关节及其内、外在韧带
盂唇损伤
创伤或慢性劳损史
肩关节深在疼痛
反复响动
绞锁
盂唇响动、环形运动、摇把
挤压旋转、前滑、O’Brien’s、Speed’s、Mimori试验
盂唇
SLAP
肩袖内撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节后方疼痛，尤其在肩关节90/90位置
－ 传统肩袖撞击试验阴性
－ 肩关节整体活动性增加，肱骨头位移IIo或以上
－ 肩关节整体活动性下降
－ 肩关节内旋活动和上举受限较为常见
－ 肩袖和肩胛骨稳定肌肉肌力下降
继发性肩袖撞击
Neer, Hawkins, cross-arm, coracoid 和Yocum’s
MDI凹陷征，前/后肱骨头位移
关节活动度
肱骨头半脱位－复位试验
肌力
― 肩关节前方或前外侧疼痛，尤其在上举动作时
表1. Davies肩关节功能检查表
临床特点
特殊试验
受累组织
多向不稳
有多关节松弛倾向