妊娠期甲状腺筛查的必要性

妊娠期甲状腺筛查的必要性

妊娠期甲状腺筛查的必要性

2015-12-15 检验与临床

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，而孕龄妇女是该病的高发人群。妊娠合并甲状腺疾病主要包括妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）、甲状腺功能亢进（甲亢）、甲状腺腺瘤、甲状腺结节和甲状腺肿等。临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠高危因素，因此妊娠期甲状腺功能异常的及时筛查、诊断和处理，对母婴有着极大的意义，也使之成为了国内外内分泌学界和围产医学界的研讨和讨论热点。

一、妊娠合并甲亢

妊娠期甲亢的诊断标准是血清中的促甲状腺激素（TSH）低于正常妊娠参考范围下限而游离甲状腺素（FT4）高于上限。甲亢在生育期妇女的发病率为0.5%—1.0%。妊娠合并甲亢的发病率为0.02%—0.2%。妊娠期引起甲亢的主要原因是毒性弥漫性慢性甲状腺肿（即Graves病），约占85%；其次为毒性结节性甲状腺肿，约占10%；功能自主性甲状腺腺瘤及亚急性甲状腺炎比较少见。妊娠合并甲亢可导致流产、早产、胎儿甲状腺功能异常，以及妊高症、充血性心力衰竭、感染、甲亢危象、胎盘早剥、胎膜早破、贫血等严重并发症。这些并发症的危险因素可能直接与甲状腺功能亢进的严重程度有关。甲亢经过及时诊断、治疗，孕妇并发症的风险可降低，妊娠能够达到满意的结局。

二、妊娠合并甲减

妊娠期甲减的诊断标准是血清中TSH高于正常妊娠参考范围的上限，而FT4低于下限。妊娠合并甲减的发病率为2.5%。临床甲减与多种不良妊娠结局相关。即使最轻微的甲减在妊娠期也会造成流产率和胎儿死亡率的增加。但是甲减患者在孕前经过充分治疗，在妊娠期间接受严密的检测观察，妊娠合并甲减也可获得正常的妊娠结局。

三、妊娠合并亚临床甲减

妊娠期亚临床甲减的诊断标准是血清中的TSH高于正常妊娠参考

范围的上限，而FT4和FT3水平在正常范围之内。研究发现，亚临床甲减可给机体带来多种危害，患者的生存率下降，病死率增加等。亚临床甲减的患者率可达到4%—10%，且随着病情的进展可逐渐演变为临床甲减。对生育妇女而言，亚临床甲减最常见的原因是甲状腺自身的疾病，又称原发性甲减，较为还见的是源自下丘脑垂体的继发性病变。有亚临床甲减患者，进展为临床甲减的危险性增加。这种病情的进展与TSH升高的水平呈正相关，合并抗甲状腺抗体阳性者，进展为临床甲减的几率更高。在美国，用上诉标准定义的

亚临床甲减在妊娠期的患病率为2.6%—4.0%。在俄罗斯，亚临床甲减的患病率为11.3%，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）阳性者为10.8%。以上数据提示妊娠合并亚临床甲减可能较临床甲减更常见。

四、母体甲状腺功能与后代智力发育的关系

1、TSH身高与儿童智商：早在40年前，Man和Jones就提出母体甲减不予治疗会导后代智力减低，但该结果未引起重视。指导1999年Haddow等报道了62例在妊娠17周患有甲减和轻度甲减的孕妇孕育的后代在7—9岁时的智力水平，发现未给予孕妇左旋甲状腺素治疗组的后代的平均智商分值比正常对照组低7分，低于正常对照组均值的2个标准差，19%的儿童IQ值低于85分，而正常对照组只有5%的儿童IQ值低于85分；经过左旋甲状腺素治疗组后代的平均IQ分值与正常对照组没有区别。这项研究的意义在于首次获得了母亲在妊娠前半期患有甲减和亚临床甲减会影响后代智力发育的临床证据。薛海波等的研究结果再次证实妊娠早期（8周左右）的孕妇患有亚临床甲减能够导致后代在20-30月龄时智力和运动发育指数显著下降。

2、低T4血症与儿童智商：以前的研究证实母体的甲状腺激素几乎不能通过胎盘。但近年来开始重视胎儿自身甲状腺激素产生以前的母体甲状腺激素的作用。妊娠第6周的胎儿体腔内已经发现T4的存在。妊娠第10周胎儿的脑组织内出现T3核受体，在妊娠第12周和第16周，胎儿T3核受体分别增加了6倍和10倍，这些结果提示在胎儿甲状腺发挥功能之前，胎儿的脑结构发育依赖于母体的甲状腺激素。胎

儿第一阶段脑发育主要表现为大脑皮质和脑干大部分神经的倍增和移行。神经细胞经过迁移才能抵达其功能部位，如果迁移不能正常进行会导致神经细胞排列结构的异常，与认知障碍、智力迟钝和共济失调有关。

3、TPOAb阳性与胎儿神经发育：Pop等研究293例孕妇妊娠32周时的甲状腺自身免疫状态，38例（13%）孕妇甲状腺自身抗体阳性，并且随访至产后5年，发现至少一半的产后甲状腺功能减低的孕妇以后会出现甲状腺功能减退，56%患者的甲状腺自身抗体仍然阳性。产后甲状腺功能减低和患自身免疫性甲状腺疾病的女性所生育的后代与正常对照组相比，其学龄前的能力评分明显降低在纠正各种变量以后发现孕期母亲TPOAb阳性是与认知评分低相关的重要因素。

甲状腺疾病的实验室诊断

2016-01-20 检验与临床

一、血清甲状腺激素测定（TT4、TT3、FT4、FT3）

甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。

正常情况下，循环中T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，包括甲状腺素结合球蛋白（TBG）（占60-75%）、甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）（占15-30%）以及白蛋白（ALB）（占10%）。循环中T4仅有0.02%为游离状态（FT4）；循环中T3的99.7%特异性与TBG 结合，约0.3%为游离状态(FT3)。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清TBG浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总T4（TT4）、总T3（TT3）。

正常成人血清TT4水平为64-154nmol/L（5-12μg/dL），TT3为1.2-2.9nmol/L（80-190ng/dL），不同实验室及试剂盒略有差异。目前多采用竞争免疫测定法，趋势为非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代放射性核素标记。

正常成人血清FT4为9-25pmol/L（0.7-1.9μg/dL），FT3为2.1-