以患者为中心2型糖尿病患者院内血糖管理

ICU 住院患者
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
非ICU 住院患者
医院住院患者中高血糖发生率高
• 对2014年7月22日至2014年8月3日山西医科大学第一医院院内高血糖 进行现况调查，发现此期间各临床科室住院1465例非急诊患者中高血 糖的发生率为21%。 院内高血糖内科高发科室分布图
实现院内血糖理想管理的障碍
1
常因其他疾病入院， 不重视降低血糖；存 在多种并发症；常存 在肝肾功能不全等， 对降糖药物的使用有 所限制
2
对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案
如何“以患者 为中心”？
住院期间可能会转换科 室，或多科室协调管理 或会诊，血糖监测、药 物应用、医患沟通的连 续性可能会被打破
患者）等不良反应
低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群
重症监护单元 外科ICU(SICU)
（ICU）
内科ICU(MICU)
血糖控制目标
宽松
一般
严格
√
√
√
或√
√
√
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）
病情分类
肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 特 超老年(年龄≥80) 殊 预期寿命<5年(如癌症等) 人 精神或智力障碍 群
夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2015.
2型糖尿病患者的比例（%）
国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升
• 对1993年1月1日至2012年12月31日解放军总医院所有科室住院患者 的病例资料进行汇总分析，发现住院患者中２型糖尿病患者的比例逐 年升高，由4.55%上升至11.97% 1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例
当血糖＜5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖＜3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
• 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
8-12 mmol/L
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标
病情分类
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，
降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
• 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
6 -8 mmol/L
2. 一般控制
• 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L • 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-
10 mmol/L
1. 宽松控制
老年 独居
非老年 胃肠内或外营养
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
血糖控制目标
宽松
一般
严格
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院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是 大多数住院患者血糖达标的首选方法
• 入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者， 可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用 OAD治疗 – 住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能 不全、血流动力学异常、注射造影剂等
入院衔接
住院前已诊断糖尿病
Leabharlann Baidu
入院后新发高血糖
• 重新评估病情，对原有治疗 方案进行调整
• 高血糖的患者住院期间的血 糖控制首选胰岛素，不鼓继 续服用口服降糖药
• 已经开始使用胰岛素的患者， 应根据入院时的评估情况加 以调整，以减少低血糖或高 血糖的发生风险
• 应及时调整患者的生活方 式，包括饮食和运动等
• 内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖 ≥11.1mmol/L3
– 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病
– 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4
成人住院患者院内高血糖的患病率较高
• 2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果 显示:住院高血糖(>10 mmol/ L)的发生率ICU 为32. 2%, 非ICU 为32%;
4
住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果
3
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势
胰岛素治疗是ENDO《非重症住院患者高血糖管理 指南》推荐的住院患者血糖达标首选方案
ENDO非重症患者住院高血糖管理 • 建议将胰岛素治疗作为所有高
血糖住院患者控制血糖的首选 方案 • 提议对急诊入院2型糖尿病患者 停用口服降糖药物并启用胰岛 素治疗
• ENDO：美国内分泌学会 ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
ENDO指南推荐住院患者基础餐时强化治疗
2012年ENDO《非急诊住院患 者高血糖管理指南》建议基础 强化胰岛素皮下注射治疗方案 是多数非危重糖尿病住院患者 的首选方案(1+3方案)
ADA2014推荐：对于非危重症患者首选基础+ 餐时胰岛素治疗方案
处理院内高血糖
胰岛素治疗
口服降糖药 非胰岛素注射药物
危重症患者
胰岛素持续静脉输 注
非危重症患者
皮下注射胰岛素
推荐基础+餐时胰岛素治疗方案
*疾病状态下，手术、感染、梗死或发热等应激使患者对基础胰岛素的需求增加，给予基础胰岛素 可抑制餐间与夜间的肝脏糖异生。对于进食患者，有计划地给予餐时胰岛素有助于预防碳水化合物 输入引起的血糖升高。因此，基础-餐时胰岛素治疗方案可使住院患者空腹及餐后血糖保持平稳控制。
死亡率（%）
ICU期间
整体住院期间
然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖
约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍
*其他科室包括：心 血管科、神经康复科、 呼吸科、肾内科、急 诊、消化科、中医、 血液肿瘤、外科等
以患者为中心2型糖尿病患者院内血 糖管理
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
院内高血糖的分类，及流行趋势
院内高血糖的分类
住院患者中糖尿病患者比例
美国 中国
12-25%1 15.1%2
大多数研究也都是针对重症 患者或心血管疾病、围手术
期等特殊住院人群
2012年AES发布的《非重症 住院患者高血糖管理指南》， 将所有住院患者纳入到血糖
管理体系中，并提出了从院 外到院内、再从院内到院 外整个过程的管理路径，
即一体化血糖管理
AES：美国内分泌学会
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
Endocr Pract.2015 Mar-Apr;19(2):327-36. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S47–S51 Diabetes Care.2012 Oct;35(10):e70. 2013中国2型糖尿病指南
专门发布针对院内血糖管理的指南或共识
2011年《中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识》
*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN
干预治疗，给予持 续床旁血糖监测
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
ENDO：住院患者的血糖控制目标
推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L
• 对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严格些
• 对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，＜11.1mmol/L即可
9.9% 8.5% ≤7.0
20.3% 5.7%
35.3% 8.2%
7.1-7.8
7.9-10.0
血糖（mmol/L）
N=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P<0.05；**P<0.01
胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.
50.0% 20.5%
2012年ENDO 《非急诊住院患者高血糖管理指南》
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379
2012年ENDO发布《非重症住院患者高血糖管理指 南》，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理
以往多数指南中，对如何管 理存在高血糖的患者没有强 调如何主动发现高血糖，未 能给出系统完整的管理思路
• 胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法 – 可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案， 通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素 – 危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效 胰岛素类似物是首选控制方案
杨文英. 中华糖尿病杂志.2012;4(8):503-5.
>10.0
外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：
强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率
• 需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
常规治疗组 强化治疗组
15.7%
＊＊P=0.01
11.4%
P<0.04 8.0%
P=0.01 10.9%
7.2%
4.6%
在ICU中持续住院14天以 上的患者比例（%）
全院一体化血糖管理的方案的主要内容
“以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案
• 多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 • 对住院患者糖尿病的诊断和识别 • 住院患者的血糖监测 • 住院患者的血糖控制目标 • 住院患者高血糖的处理（重点） • 住院高血糖患者特殊情况的处理 • 对患者的支持和教育贯穿始终
年
陈平, 等. 住院患者２型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337
合并高血糖时患者住院时间显著延 长，
死亡率显著增加
无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险
死亡率 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
有糖尿病史 无糖尿病史
• 根据血糖异常的实际情况 选择胰岛素治疗方案
对住院患者糖尿病的诊断和识别
所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测
糖尿病史（+）
糖尿病史（-） 血糖＞7.8mmol/L
糖尿病史（-）
入院前2-3个月未检 测过HbA1C
HbA1C检测
24-48h毛细 血管血糖监测
血糖＞7.8mmol/L HbA1C检测
因药物或治疗*引发 高血糖，血糖＞ 7.8mmol/L
中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南 2010 ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379