直肠癌术后三维适形调强放疗
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• 直肠及盆腔剂量分布合理，靶区均在90%剂 量线范围内，除膀胱后壁外的其余膀胱均在 30%剂量线范围，膀胱保护合理。
直肠癌调强放疗基础 知识及靶区勾画原 理简介
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 • 外科标本病理学的研究 • 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
操作规范
• 操作规范：全部患者俯卧位，嘱患者膀胱充 盈后腹板、体膜固定，CT模拟定位。
• 勾画靶区：原直肠、盆腔淋巴结区域、骶骨 凹面及膀胱后壁；Miles术后患者要包括会阴 疤痕。上界在第五腰椎下缘水平，下界在闭 孔下缘（Dukes手术者）或肛门水平（Miles 手术者），两侧在真骨盆外1—2cm。
ELN 4 %
9%
low-seated
high or middle
tumors and/or
APR
seated and/or AR
ELN
5%
3%
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
直肠系膜
• 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴 和脂肪组织
直肠血供
• 直肠上动脉 （肠 系膜下动脉）
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经
立项依据
• 90年代以来，随着计算机技术、医学影像技术 和图像处理技术的不断发展，放射治疗设备不 断开发和更新，放射治疗的新技术：如立体定 向放射治疗(γ刀、X刀)、三维适形放疗、调强 放疗、图像引导放射治疗等技术的先后问世以 及不断发展完善，使肿瘤放射治疗跨入了一个 崭新的时代。精确放疗尤其是三维适形调强放 射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式；在 此基础上的图像引导放射治疗等技术使放射治 疗更加精准。
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴 结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝 内淋巴结向上达骼内淋巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
found in low-seated
rectal tumors.
直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
下盆腔区 （坐骨直肠窝/ 肛门括约肌） 盆腔前区
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
盆腔淋巴结勾画
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
淋巴结 上界 下界 前界 后界
坐骨棘
外侧界
髂 内 淋 巴 结
内侧界
髂内
髂总 分叉
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
如何勾画CTV
• 解剖 • 肿瘤生物学行为 • 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
6
直肠解剖
• 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
解剖
• 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜， 并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无 腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中 下段复发率高（～30％）
87%
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
IMA
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布
的淋巴结
all
Patients with posodes
ULN 28 %
56%
ULN转移者都有其他部位淋巴结转移
LLN：闭孔和髂内淋巴结
all patients
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
立项依据
• 据最新的2015 年中国癌症「生死」数据报告显 示，预计 2015 年我国癌症新发病例数及死亡 人数分别为 429.2 万例和 281.4 例，相当于平 均每天 12000 人新患癌症、 7500 人死于癌症。 在十大常见肿瘤中结直肠癌居第四位。预计 2015年我国结直肠癌发病率城市男性为 33.92/10万（12.5万例），城市女性为 27.13/10万（9.3万例），农村男性为13.61/10 万（4.8万例），农村女性为13.68/10万（4.5万 例）。在中国，50% 以上的肠癌患者是直肠癌。
直肠癌调强放疗基础 知识及靶区勾画原 理简介
临床靶体积（Clinical target volume,CTV)
亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 • 外科标本病理学的研究 • 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）
操作规范
• 操作规范：全部患者俯卧位，嘱患者膀胱充 盈后腹板、体膜固定，CT模拟定位。
• 勾画靶区：原直肠、盆腔淋巴结区域、骶骨 凹面及膀胱后壁；Miles术后患者要包括会阴 疤痕。上界在第五腰椎下缘水平，下界在闭 孔下缘（Dukes手术者）或肛门水平（Miles 手术者），两侧在真骨盆外1—2cm。
ELN 4 %
9%
low-seated
high or middle
tumors and/or
APR
seated and/or AR
ELN
5%
3%
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
Only 1% risk of positive
inguinal lymph nodes .
All positive ILN were
直肠系膜
• 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴 和脂肪组织
直肠血供
• 直肠上动脉 （肠 系膜下动脉）
• 直肠下动脉 （髂 内动脉）
• 骶正中动脉 （腹 主动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 • 上组：沿直肠上血管上行，注入
直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 • 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经
立项依据
• 90年代以来，随着计算机技术、医学影像技术 和图像处理技术的不断发展，放射治疗设备不 断开发和更新，放射治疗的新技术：如立体定 向放射治疗(γ刀、X刀)、三维适形放疗、调强 放疗、图像引导放射治疗等技术的先后问世以 及不断发展完善，使肿瘤放射治疗跨入了一个 崭新的时代。精确放疗尤其是三维适形调强放 射治疗已经成为肿瘤放射治疗的主要方式；在 此基础上的图像引导放射治疗等技术使放射治 疗更加精准。
结 • LLN：闭孔和髂内淋巴结 • ELN：髂外淋巴结 • ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
• 向下转移淋巴结距肿瘤不超 过 4 cm
• 向上转移淋巴结距肿瘤超过 10 cm机率 2%
MLN
all patients
46 %
Patients with positive lymph nodes
侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴 结行 • 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝 内淋巴结向上达骼内淋巴结 • 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的 1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间
found in low-seated
rectal tumors.
直肠癌复发规律
骶前区
盆侧壁区 (髂 内血管区)
下盆腔区 （坐骨直肠窝/ 肛门括约肌） 盆腔前区
吻合口
all patients
22% 6%
4%
5% /
patients with recurrence
49% 21%
12%
17% 10-21%
LLN 13 %
Patients with positive lymph nodes
27%
high middle- Lower seated seated seated
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
盆腔淋巴结勾画
髂
总
CI
淋
巴
结
淋巴结 上界
下界 前界
后界
外侧界
髂总
主动脉分叉或 髂总动 腰4－5间隙 脉分叉
动静脉 前 7mm
L5椎体和骶岬 动静脉旁 （包括腰大肌与 7mm（腰大 椎体旁间隙） 肌）
右髂外动脉
左髂内动脉总动脉
髂
外
II
淋
巴
结
淋巴结 上界 下界 前界
后界
外侧界
内侧界
髂外
髂总 分叉
股骨头 动静脉 动静脉后
动静脉外 动静脉
上缘 前7mm 7mm（连接 7mm（腰大 内7mm
到闭孔区域） 肌或髂肌）
EI II 梨状肌
II
Ing
Obt
淋巴结 上界 下界 前界 后界
坐骨棘
外侧界
髂 内 淋 巴 结
内侧界
髂内
髂总 分叉
尾骨肌 髂外淋 上缘或 巴结后 坐骨棘 界
如何勾画CTV
• 解剖 • 肿瘤生物学行为 • 肿瘤复发的规律
• 影像
参照2D靶区
CTV
6
直肠解剖
• 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠， 下穿盆膈延伸为肛管
解剖
• 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜， 并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无 腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中 下段复发率高（～30％）
87%
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
IMA
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布
的淋巴结
all
Patients with posodes
ULN 28 %
56%
ULN转移者都有其他部位淋巴结转移
LLN：闭孔和髂内淋巴结
all patients
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
也可向两侧 • 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
• MLN：直肠系膜淋巴结 • ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴
立项依据
• 据最新的2015 年中国癌症「生死」数据报告显 示，预计 2015 年我国癌症新发病例数及死亡 人数分别为 429.2 万例和 281.4 例，相当于平 均每天 12000 人新患癌症、 7500 人死于癌症。 在十大常见肿瘤中结直肠癌居第四位。预计 2015年我国结直肠癌发病率城市男性为 33.92/10万（12.5万例），城市女性为 27.13/10万（9.3万例），农村男性为13.61/10 万（4.8万例），农村女性为13.68/10万（4.5万 例）。在中国，50% 以上的肠癌患者是直肠癌。