《中国糖尿病远程管理专家共识(2020版)》要点(全文)

《中国糖尿病远程管理专家共识（2020版）》要点（全文）

糖尿病属于严重威胁患者健康的慢性疾病，而目前管理模式下控制达标率不佳，急需远程管理提高糖尿病管理水平，糖尿病治疗方案的调整难易适中适于远程诊疗，基于此两点原因，糖尿病是最适合远程管理的慢病。随着互联网技术的快速发展和医疗改革的不断深入，糖尿病患者的管理模式逐渐发生变化。移动APP的开发和可穿戴设备的不断涌现，使医疗机构或专科团队选择对糖尿病患者进行远程管理包括线上诊疗成为可能。国家大政策互联网+医疗的背景下，医保政策的倾斜使医疗机构线上医疗服务和互联网医院进入快速发展期。

1 糖尿病远程管理的适合场景

【推荐1】：实施远程管理的医疗机构应获得国家慢性疾病远程管理中心和相关卫生部门认证及接受相应的质控监管，具有远程管理相关资质。医疗行为必须符合相关法律法规（强烈推荐，C）（表1）。

【推荐2】：实施远程管理的团队应包括但不限于相关专业执业医师、具有资质认证的糖尿病教育护士、营养师、远程管理者等（强烈推荐，C）。

【推荐3】：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行综合评估、定期监测，推进糖尿病及其并发症早期筛查与风险预警（强烈推荐，C）。

【推荐4】：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行健康教育、个体化可视化饮食、运动指导，以及效果评估（强烈推荐，A）。

【推荐5】：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行随访包括血糖、血压、血脂以及并发症管理（推荐，C）。

【推荐6】：利用远程管理系统，对糖尿病患者进行线上复诊（强烈推荐，A）。

2 糖尿病远程管理的适合人群

【推荐7】：能与远程管理人员互动、接受个性化管理并签署知情同意书的糖尿病患者，都可以利用网络平台接受远程管理（推荐，B）。

【推荐8】：最适合接受远程管理的糖尿病人群为2型糖尿病（T2DM）患者（强烈推荐，A）。

【推荐9】：存在精神疾病、认知功能障碍和糖尿病急性并发症的患者，不应接受远程管理（强烈推荐，A）。

2.1 对于能够上传自我检测数据、接收教育信息，并且能与远程管理人

员互动、接受个性化管理的糖尿病患者，都可以利用网络平台接受远程管理。

2.2 基于网络的远程管理可为各种类型的糖尿病（T2DM、妊娠期糖尿病、1型糖尿病）患者节省时间和交通费用，有利于提高患者的健康行为、自我管理能力、就诊依从性。

2.3 因远程管理覆盖地域广，可为更多人提供医疗服务，尤其对居住在卫生资源短缺地区的糖尿病患者提供便利。

2.4 患者如存在精神疾病、认知功能障碍则不能与远程管理者进行有效的沟通和交流，不适宜参加远程管理。

2.5 目前虽然远程医疗的研究很多，表明糖尿病远程管理在血糖控制方面的潜在优势及重要价值，但是实际临床应用仍很有限，存在明显鸿沟。

3 糖尿病远程管理中的数据采集及评估

【推荐10】：建议初次就诊时线下综合评估，线上诊疗目前只针对随诊患者（强烈推荐，A）。

【推荐11】：复诊时电子病历系统可以确认患者的身份，采集完整信息。

电子病历规范，数据安全，隐私得以保护（强烈推荐，C）。

【推荐12】：医师可以通过视频完成部分查体内容，如糖尿病足皮损，皮肤溃疡；步态、面部病变的对称性检查；胰岛素注射部位皮肤异常；甲状腺肿大等（强烈推荐，C）。

【推荐13】：采集并分析患者自我血糖监测（SMBG）或动态血糖监测结果（强烈推荐，A）。

【推荐14】：高血糖时建议查尿酮体，特别是1型糖尿病患者（推荐，C）。

【推荐15】：准备复诊时需要用的检查，如HbA1C、尿A/C 等（强烈推荐，C）。

【推荐16】：出现下述情况时转为线下就诊或急诊，见表2。

4 教育与行为管理

【推荐17】：糖尿病远程教育需充分发挥远程的优势，降低远程管理的风险，遵循以患者为中心、共享决策（推荐，C）。

4.1 糖尿病远程管理团队

应包括内分泌专科医师、运动康复师、糖尿病专科护士、临床营养师、专业的计算机管理人员、远程管理助理等。并建议最好有心理治疗师或精神科医师加盟，以便提供更专业的心理治疗。

4.2 糖尿病远程自我管理教育的目标

支持决策制定、提高自我管理行为、解决患者的问题、促进患者积极与医疗团队合作，从而改善糖尿病患者的临床结局、健康状况和生活质量。

4.3 开展远程教育的时机

体现长期和及时的特点，即确诊时；年度评估及教育时；新的复杂因素影响到自我管理时；出入院或因年龄因素导致认知改变等过渡护理时。

4.4 糖尿病远程教育的框架

5 饮食管理

【推荐18】：应对所有糖尿病患者进行饮食管理并贯穿始终（强烈推荐，A）。

【推荐19】：糖尿病患者进行饮食管理前应进行必要的营养状况的评估。应遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定饮食处方（强烈推荐，A）。

【推荐20】：使用经过临床试验证实有效的应用程序管理饮食（推荐，B）。

5.1 饮食管理通则

5.2 特殊人群饮食的建议

5.3 远程监测和管理

5.4 定期评估与调整

6 运动康复管理

【推荐21】：应对所有排除运动禁忌证的糖尿病患者进行运动康复管理并贯穿始终（强烈推荐，A）。

【推荐22】：糖尿病患者进行运动康复前应进行必要的运动前评估。应

遵循个体化、科学性、安全性的原则，为糖尿病患者制定运动处方（强烈推荐，A）。

【推荐23：应为特殊糖尿病人群提供运动康复管理建议（推荐，C）。

【推荐24】：使用经过临床试验证实有效的智能化应用程序管理运动（推荐，B）。

6.1 运动前评估

6.2 糖尿病运动康复推荐建议

6.3 特殊糖尿患者群的运动康复管理建议

6.4 应定期进行线下代谢评估、身体素质评估、身体形态指标评估

7 T2DM 的降糖治疗

【推荐25】：糖尿病药物治疗遵循个体化原则，药物选择应基于患者的临床特征和患者的意愿（强烈推荐，A）。

【推荐26】：人工智能可以辅助但不能代替医生进行线上诊疗（强烈推