甲状腺结节良恶鉴别细微处见真章甲状腺结节是临床常见的甲状腺

甲状腺结节良恶鉴别：细微处见真章

甲状腺结节是临床常见的甲状腺疾病，据估算在美国普通人群中甲状腺结节患病率通过触诊检查为3%~7%，如采用超声检查，则高达20%~76%。甲状腺结节在老年人、女性、碘缺乏地区及有放射性暴露史的人群中更为常见。我国尚无关于甲状腺结节的流行病学系统调查。对甲状腺结节诊治的重在鉴别其良恶性，以决定患者的后续治疗(图1)。

病史采集和体格检查要细致

详细的病史采集和细致的体格检查对评估甲状腺结节很重要。体格检查中，除了注意结节的位置、大小、质地、活动度等，还要注意颈部有无压痛及颈部淋巴结有无肿大。

某些因素的存在预示着结节为恶性的风险增加，这些因素包括：头颈部放射治疗史、甲状腺髓样癌(MTC)、甲状腺乳头状癌(PTC)和多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)家族史、年龄小于14岁或大于70岁、男性、结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。

新近的一项研究提示桥本甲状腺炎患者甲状腺癌的风险也有一定程度的增高，在一组613例经手术治疗的甲状腺结节患者中，经病理证实的甲状腺癌在桥本和非桥本患者的发生率分别为45.7%和29%(P=0.001)。

大多数甲状腺结节患者无症状，多在查体或行颈部其他检查时意外发现，但在部分患者缓慢进行性生长的结节(数周或数月)应警惕恶性的可能，如突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血。甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。

综合评估多方考虑细辨良恶

目前对甲状腺结节的主要评估手段包括采用高分辨率的超声检查、甲状腺功能的测定及甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)。磁共振(MRI)和CT检查在判断结节的良恶性方面帮助不大，这类检查主要用于评估结节与周围组织的关系，了解有无气道压迫及胸骨后甲状腺的范围。

<<实验室检查

甲状腺功能及自身抗体的测定对甲状腺结节的评估有重要价值。有文献报道，甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素(TSH)水平相关，TSH受抑制的高功能结节恶性可能性小，随TSH水平升高(即使在正常范围内)，甲状腺癌患病率有一定程度的升高。

甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎，新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险，但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。

降钙素的测定对MTC的诊断有重要价值，主要用于结节性甲状腺肿手术前或有MTC或MEN2家族史的患者。

<<影像学检查

甲状腺核素显像是惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法，但对多数甲状腺结节的诊断并非必需，对于TSH水平低下或多结节性甲状腺肿的患者，行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。

功能性甲状腺结节在多数情况下不需要进一步的细胞学检查，但要注意的是在整体表现为高功能的多结节甲状腺肿同一患者中可能既有功能性结节，也有冷结节(有可能是恶性)，需注意甄别。

迄今为止，超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。该项检查不仅有助于判别结节性质，也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。超声报告的内容应该包括：结节的形态、大小、数目、结节边缘状态、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。

良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。

可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。

其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示2至3个以上征象。

微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于1mm的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于1mm的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。

19%的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中70%的乳头状癌淋巴结转移为囊性。

相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。

上述特征特异性较高，均达到80%以上，但敏感性较低，为29%~77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病变的敏感性可提高到87%~93%。

总之，超声检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。

<<甲状腺结节细针穿刺活检

怀疑恶性可能者均应进行FNAB，以分辨病变性质(图2)，明确后续治疗。

FNAB适应证直径＞10mm的实性低回声结节；怀疑包膜外生长或颈部淋巴结转移的任意大小的结节；儿童或青春期有颈部放射线接触史者；PTC、MTC患者一级亲属；有甲状腺癌手术史；血清降钙素水平升高者。

对于＜10mm的结节，若超声发现与恶性病变相关的征象应行FNAB；特别是存在2个或2个以上超声怀疑标准的。

对于多结节性甲状腺肿多选择有超声恶性征象的结节行FNAB，极少需要对2个以上结节行FNAB；同位素扫描显示为“热”结节者，不必行FNAB；如果颈部淋巴结肿大，须对肿大淋巴结和可疑结节行FNAB。对于混合性(囊实性)甲状腺结节实性部分行FNAB，同时将吸取的液体标本行细胞学检查；CT或MRI发现的甲状腺意外瘤在行超声引导的FNAB前应先行超声检查；18F-FDG-PET检查发现的甲状腺意外瘤应同时行超声检查和其引导下的FNAB。

FNAB细胞学检查结果根据美国临床内分泌医师学会、意大利临床内分泌医师学会及欧洲甲状腺学会(AACE/AME/ETA)2010年联合指南，FNAB细胞学检查结果分为5类：第1类为不能诊断，指活检取材不当及滤泡细胞数量不足，难以判断者；第2类为良性病变；第3

类为滤泡性损害，包括滤泡性腺瘤、Hürthle细胞损伤及PTC的滤泡性变异型；第4类为可疑恶性但不满足充分诊断标准；第5类为明确的恶性或阳性病变。

提高FNAB诊断准确率的策略包括采用超声引导下的FNAB；对可疑结节行多点穿刺取样；对良性结节可考虑再次FNAB并随访；对于多结节甲状腺肿，可根据超声检查发现选择高度可疑的结节活检；穿刺后至少应准备6个超薄细胞涂片以便诊断。