病程记录书写格式及要求课件

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4．体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音， 心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下 肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约，对光反射迟钝，左侧肢体 疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高， 双Babinski’s(+)，脑膜刺激征（-）。
首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 麻醉记录 手术记录 术后首次病程记录。
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一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完 成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记 录必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医 师、实习医师及未获得执业医师资格的研究生不得书写 首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
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首次病程记录具体要求（四）
7．诊疗计划：指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查 治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容， 不得过于简单。内容如下： ①拟查项目； ②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；③ 对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 8．首次病程记录必须有医师签名。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。 5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；
EKG：快速房颤。 动脉血气分析：pH7.31 PCO256Biblioteka BaidumHg，余正常。
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二、中医辨病辨证分析与类证鉴别
四诊摘要：老年男性，急性起病，进展快，神识不清，右侧偏瘫，喉中痰鸣，喘促，口中气臭， 腹胀便闭，呕吐，肢体强直，舌质暗红，苔白腻略干，脉弦滑数，促。 据其临床特点，当诊断为中风病，但要与厥证、痫证、痉证鉴别。厥证可突然昏仆，不省人事，当伴 有四肢不温或厥冷，无偏瘫之相，移时可醒无他状；伴有神昏，但多出现在抽搐之后，无半身不遂等， 因此本病诊为中风无疑。
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首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
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病程记录
病程记录是指继入院记录之 后，对患者病情和诊疗过程所进 行的连续性记录。内容包括患者 的病情变化及证候变化情况、重 要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、 医师分析讨论意见、所采取的诊 疗措施及效果、医嘱更改及理由、 医师履行向患者及其近亲属告知 义务行为等重要事项。
一般项目、病例特点、诊断依据（病史、症状、体 征及辅助检查）、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包 括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中 医鉴别诊断与西医鉴别诊断
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首次病程记录具体要求（一）
1．正中书写“首次病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间，X年X月 X日X时X分。 2．另起一行书写一般项目：姓名、性别、年龄，因XXX症状，XX时间， 以“XX”病，于X年X月X日X时X分经门诊（急诊或由X医院）收（转）入院。 3．病例特点与诊断依据：应充分概括患者所患疾病的特征及表现。能够 支持疾病诊断的发病特点、症状、体征及辅助检查。要求语言精练、重 点突出、特点鲜明。
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首次病程记录具体要求（三）
6．入院诊断 （1）中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医诊断写主 要疾病诊断。当有2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断 只写中医疾病第一诊断。 （2）西医诊断：此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“待 查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。 书写要求同入院记录。
实例
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首次病程记录
9：00 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1．老年男性，急性起病。 2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样， 呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。 3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发 心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否 认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。