脑梗死的诊疗指南

脑梗死的诊疗指南

脑梗死(cerebralinfarction ，CI) 又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke ，CIS) ，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70% 。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。

一、症状体征：

脑梗死好发者为50 ～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25% 的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。

1. 主要临床症状：

(1) 主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

(2) 脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

(3) 躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

2. 临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下

5 种类型。

(1) 完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

(2) 进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40% 以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

(3) 缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。

(4) 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。

(5) 可逆性缺血性神经功能缺损(RIND) ：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24 ～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。

二、辅助检查：

1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

2、神经影像学检查：

( 1)脑CT：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。

(2)脑MRI ：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。T1和T2 驰像时间延长，加权图

像上T1 在病灶区呈低信号，T2 呈高信号，脑MRI 检查能发现较小的梗死病灶，脑MRI 弥散成像

能反映新的梗死病变。MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势，成像

磁共振弥散加权（DWI）及血流灌注加权成像（PWI）的应用，对脑梗死的早期诊断较好。

（3）DSA 、MRA 、经颅多普勒超声：此3 项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。

3、脑脊液检查：一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面

积大、脑水肿明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。

三、治疗方案

1.急性脑梗死的治疗原则是：①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。②积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。④急性期应早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。⑥积极进行早期规范的康复治疗，以降低致残率。⑦其他：发病后12h 内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉（706 代血浆）或林格液加叁磷腺苷（ATP）、辅酶A 及维生素C 等，避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。

2、一般治疗：包括维持生命体征和处理并发症。

（1）血压：缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外），除非收缩压>220mmHg 或舒张压>120mmHg 及平均动脉压>130mmHg 。

（2）吸氧和通气支持：对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要气道支持和辅助通气。

3）血糖：应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在

8.3mmol/L 以下。

（4）脑水肿：多见于大面积梗死，脑水肿长于发病后3~5 天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维

持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125-250ml/ 次静点，6-8 小时1 次；对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20-40mg 静脉注射，6-8 小时1 次；可酌情同时应用甘油果糖250-500ml/ 次静点，1-2 次/日；还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。

（5）感染：急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。

（6）上消化道出血：高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃

疡药（H ２受体拮抗剂）；对易发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。

（7）发热：对中枢性发热患者，应以物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时予以人工亚冬眠。

（8）深静脉血栓形成：对有发生DVT 和ＰＥ风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU

皮下注射，1-2 次/日；对发生近端DTV 、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。

（9）水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。

（10）心脏损伤：脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。

（11）癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2 周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。

3 特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。

(1)静脉溶栓治疗：

适应证：①尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的4～6h 内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半

暗区和低灌注状态。②年龄＜75 岁。③无意识障碍，但对基底动脉血栓，由于预后差即使昏迷也不禁忌。④脑CT 扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。⑤溶栓治疗可以在发病后6h 以内进行，若是进展性卒中可以延长到12h 以内进行。⑥患者家属需签字同意。禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血，或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍性疾病，低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15s 者，或48h 内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥ 6 个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。