护理不良事件安全警示教育

护理安全的重要性
护理安全是指在实施护理的全过程中，病人不发生法律 和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功 能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是护理管理 的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体 现在以下三个方面：
（一）护理安全直接关系护理效果
护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素这些不 安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使 患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾 病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障 碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关 系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护 理安全水平。
查对制度不严 ：因不认真执行各种查对制度，而在实 际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使 给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药 名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对 用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不 良后果。
主要表现
药品管理混乱 ：表现在几种药品混放，毒麻药与一般 药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放， 药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放 冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
主要表现
不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程： ➢ 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观
预防护理不良事件措施
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接， 保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险
护理不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非 疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中 是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功 能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：三染发生了错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
一、护理不良事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并 可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作 的正常运行和医务人员的人身安全的因素和事件。 护理上常见的不良事件主要包括给药错误、跌倒、 坠床、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤 以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等 。
（二）护理安全直接影响医院的社会效益与 经济效益
护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏 医院在患者和公众心目中的形象，給医院的信誉造成负 面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。
（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的 重要标志
护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术 水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一 项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因 素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所 以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。
主要表现
不严格执行医嘱 ：表现在盲目的执行错误的医嘱，违 反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象， 未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。 对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间 拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用 药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观 察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防 止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态， 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
预防护理不良事件措施
加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药 分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查， 使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期， 毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到账物 相符。
不良事件报告内容应包括发生时间、地点、不良事件类别 及分级、涉及科室与人员、事件经过、发生原因评价、处 理情况等。
临床护理不良事件的主要原因
造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中 责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水 平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
主要表现
手术及检查者； 洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
主要表现
护士不严于职守，责任心不强 ，年轻护士缺乏护理经 验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人 不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外， 护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗 目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和 反应，出现一些不应发生的错误。
主要表现
护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 ：由于 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想 不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人 缺乏交流而造成不良事件发生。
预防护理不良事件措施
严格执行护理三查七对制度。 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、
察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时 造成褥疮； ➢ 违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切 口中；
主要表现
➢ 违反护理操作规程，如射药液外渗引起局部组织坏死； 各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响
Ⅳ级事件（隐患事件）；由于及时发现错误，但 未形成事实。
护理不良事件上报流程
一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，2448小时内填报《护理不良事件登记报告表》上报护理部。
严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、 科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后 上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件 登记报告表》上报护理部。