自闭症儿童行为检核表(学前版)

自闭症儿童行为检核表

（学前儿童用）

张正芬、王华沛、

一、基本资料

儿童姓名：评量日期：

性别：□男□女填表者：

出生年月：住址：

就读学校：□托儿所□幼儿园（□小班□中班□大班）电话：与儿童之关系：□师生□父子□母子□其他

班级形态：□普通班□特殊班□特殊学校（机构）

目前口语能力：□完全无口语（一）□会仿说单字（二）□会主动说一些单字（三）□会主动说一些合适的短句（四）□口语能力与年龄相符合（五）

（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）

三岁前主要照顾者为：□父母□祖父母等亲人□保姆□其他

出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？□没有□有，现象是

察觉有异状的年龄：约岁

是否接受过鉴定：□是□否（否者以下各题免填）

鉴定时确切的年龄：约岁鉴定地点（医院、学校等）：

鉴定名为：□自闭症□智能障碍□发展迟缓□疑似自闭症□其他

障碍程度：□轻度□中度□极重度□不清楚

是否兼有其他障碍：□没有

□有（□视觉障碍□听觉障碍□智能障碍□自闭症□癫痫□其

他）

问卷内容：

填表说明：

1.请针对学生（贵子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此；偶尔如此；从

不如此”中圈选一项，“从不如此”右侧请不要填写。

2.务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。

3.不要核计分数。

总是如此经

常

如

此

偶

尔

如

此

从

不

如

此

社

会

领

域

沟

通

领

域

行

为

领

域

1. 会对人做鬼脸0 3 6 9 □

2. 会和同学或家人玩躲猫猫或蒙眼睛的游戏0 2 4 6 □

3. 对某种东西感兴趣的时候，会用手指指出来要人看，

并且会确认别人看的和他是否一样

0 1 2 3 □

4. 会自己玩假装性的游戏（如，积木当房子、香蕉当电

话或撕纸条当面条）

0 3 6 9 □

5. 会依照玩具（如，小车子、积木、海滩玩具等）的性

质而有适当的玩法

0 1 2 3 □

6. 会拿自己的东西（玩具）给别的孩子玩0 3 6 9 □

7. 会原地打转、绕圈圈或前后摇晃 3 2 1 0 □

8. 会突然没有理由的哭、笑或发脾气 3 2 1 0 □

总是如此经

常

如

此

偶

尔

如

此

从

不

如

此

社

会

领

域

沟

通

领

域

行

为

领

域

9. 对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如，打头、

尖叫或咬人）

3 2 1 0 □

10. 对某些事物有异于常人的特殊偏好 6 4 2 0 □

11. 个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现，例

如记忆、拼图或绘画

6 4 2 0 □

12. 拿到任何玩具或物品，会坚持用相同的方式把玩（如，

坚持排一直线或旋转等）

6 4 2 0 □

13. 对小动物感兴趣0 3 6 9 □

14. 一个人独处或自己玩 3 2 1 0 □

15. 别的孩子在旁边玩时，他会靠近看一段时间（至少持

续30秒钟以上）

0 2 4 6 □

16. 会看别的孩子怎么玩而跟着玩0 2 4 6 □

17. 别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩0 2 4 6 □

18. 会和年龄差不多大的孩子在一起0 3 6 9 □

19. 会主动要人跟他玩0 1 2 3 □

20. 和他说话的时候，他会看着你0 1 2 3 □

21. 会有眼神空洞的现象 3 2 1 0 □

22. 视线和和人接触0 1 2 3 □

23. 对周围的人感兴趣0 1 2 3 □

24. 能了解他人的手势、动作等肢体语言0 1 2 3 □

25. 会拿东西给老师、同学或家人看0 3 6 9 □

26. 外出时，会很容易就不见人影 3 2 1 0 □

0 3 6 9 □

27. 老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担

心的行为

28. 会要人看他自己做好的事（如画好的图、拼好的拼图

0 3 6 9 □

或作品等）

29. 看到新奇的东西时会很感兴趣0 1 2 3 □

9 6 3 0 □30. 会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说

同样的话

3 2 1 0 □31. 对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某

些声音则听而不闻）

3 2 1 0 □32. 在视觉方面有特别的反应（如，对某些东西非常敏感，

对某些东西则视而不见）

33. 会重复玩弄自己身体的某一部位 3 2 1 0 □

34. 会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位 3 2 1 0 □

35. 对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食） 3 2 1 0 □

36. 玩的时候，玩法有变化0 3 6 9 □

6 4 2 0 □37. 想要某样东西的时候，会拉大人的手去拿而自己不去

拿