骨质疏松症的诊治

分类
继发性骨质疏松症 1.内分泌代谢疾病 2.结缔组织疾病 3.慢性疾病：慢性肾病，胃肠疾病，血液系统疾病，
神经肌肉系统疾病 4.药物：GIOP，免疫抑制剂，抗癌药等
原发和继发鉴别诊断
原发性骨质疏松症是因绝经和增龄引起的的退变性 骨质疏松症。其血生化指标：血清钙、磷、ALP一般 均在正常范围内。
3.4序贯联合方案 如骨吸收抑制剂治疗失败、疗程 长或存在不良反应；骨形成促进剂至药物假期等均 应序贯治疗。如特立帕肽至药物假期后可以序贯使 用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗 效。
药物的选择
流行病学
中国50岁以上人群椎体骨折 2006年—1800000人 2020年—36700000人 2050年—48500000人
分类
原发性骨质疏松症 1.绝经后骨质疏松症（Ⅰ型骨质疏松症PMOP）
2.老年性骨质疏松症（Ⅱ骨质疏松症SOP）一般70 岁以上。
3.青少年特发性骨质疏松症（JIO） 4.原发性男性骨质疏松症（PMO）
慢性止痛是减少骨丢失。
降钙素代表药有两种： 鲑鱼降钙素注射液（密钙息）50-100IU/日或鼻喷
200IU/日 鳗鱼降钙素注射液（益钙宁）20U/周
最适用于骨质疏松症围手术期伴有明显疼痛的患者。 静脉注射预防急性制动引起的急性骨丢失，建议时
间2周，最长4周。
治疗Paget’s病应作为对替代药物无效或不适合其 他治疗的二线药物，治疗一般不超过3个月。
双磷酸盐应早晨空腹给药，用足量水送服，服用后 30分钟不要进食和卧床。
药物假期：静脉应用双磷酸盐不能超过2年，口服应 用双磷酸盐不能超过5年。
降钙素
降钙素：骨吸收抑制剂，抑制急性快速骨丢失。是 治疗高转换型骨质疏松伴疼痛的首选药物。
急性镇痛机理是与下丘脑网状结构降钙素受体结合， 升高内啡肽，抑制前列腺素分泌。
促进骨吸收的药物
甲状旁腺类似物（PTHa）：机理是促进骨细胞增殖 分化，同时抑制成骨细胞凋亡，从而增加骨细胞数 量。 代表药物：特立帕肽注射液 20ug/日 药物假期：静脉用药不能超过2年。 副作用：恶心、肢体疼痛、眩晕。有时出现高钙血 症。
活性维生素D
Biblioteka Baidu
活性维生素D机理：不需要经肾脏代谢就有活性，能 促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收，同时增进肌肉 强度、增加身体平衡、减少骨折发生。 常用于老年
之间间隙增大。 CT：从矢状面、冠状面、水平面反应骨小梁、骨皮
质的变化。 MRI：提示是否是新鲜或陈旧性骨折。对骨质疏松诊
断意义一般。
治疗药物
基础补充：钙剂+维生素D
钙是骨骼形成所必须的微量元素，补充钙的目的： 1.减少骨丢失，改善骨矿化。 2.钙是骨量提高的物质基础。
通常测量的是腰椎或股骨近端的松质骨骨密度，也 可以用于骨质疏松药物疗效的观察。
外周CT测量桡骨远端和近端，只能用来评估骨质疏 松风险，不能用于骨质疏松诊断和疗效判断。
定量超声
通过感兴趣区（包括软组织、骨组织、骨髓组织） 结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结 果，判断骨质疏松情况，主要用于跟骨。目前用于 骨质疏松风险人群的筛查和风险评估，不能用于骨 质疏松症的诊断和药物疗效的判断。
1.抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有药物治疗应坚 持至少1年，在最初3-5年治疗后，应全面评估患者 骨质疏松风险，包括骨折史、身高、骨密度、骨转 换指标水平变化。同时要注意药物假期，如特立帕 肽疗程不应超过2年，口服双磷酸盐不超过5年，静 脉应用双磷酸盐不应超过3年。
2.骨质疏松性骨折应给予抗骨质疏松药物治疗，至今 临床实践表明常规剂量的抗骨质疏松药，包括静脉 或口服双磷酸盐类药物，对骨折愈合无明显影响。
或多处骨折
脆性骨折是骨强度下降的最终体现，发生即可诊断 骨质疏松症。
骨密度（BMD）是目前最佳的定量指标，但仅能反 应70%骨强度。
双能X骨密度仪（DXA）
DXA原理使用两种不同能量X线测量两个线性衰减值 计算结果。
缺点：1.无法区别皮质骨与松质骨的骨密度，得到的 是两者的和。骨质疏松早期变化测不到，不能用于 早期诊断。
继发性骨质疏松症因内分泌、肿瘤及肝肾疾病引起， 血清钙、磷及ALP多数有1~3项异常，升高或降低。
Ⅰ和Ⅱ骨质疏松症鉴别诊断
Ⅰ型骨质疏松症（绝经后骨质疏松症）特点： 女性 病因：绝经 骨形成和骨吸收生化指标均高于正常。 高转换型：骨丢失明显大于骨形成，骨转换加快。
Ⅱ型骨质疏松症（老年性骨质疏松症）特点： 70岁以上的男性或女性 病因：高龄 骨形成与骨吸收生化指标正常或降低 低转换型，骨形成与骨吸收均降低，骨转换变慢
生化指标
骨形成的标志物： 骨钙素（OC） 血清碱性磷酸酶（ALP） 骨型碱性磷酸酶（BALP） 1型原胶原C-端前肽（PICP） 1型原胶原N-端前肽（PINP）
骨吸收标志物： 空腹2小时的尿钙/肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 尿吡啶啉（Pyr） 尿脱氧吡啶啉（D-Pyr） 1型胶原交联C-末端肽（CTX） 1型胶原交联N-末端肽（NTX）
2.DXA是二维扫描，测的是面积的骨密度，而面 积和体积是非线性关系，由于骨骼形状、大小、位 置不同，结果有差异。
3.因测量部位退行性变（骨增生、钙化），软组织 （主动脉钙化），结石等造成测量上的误差。
定量CT
通过测量松质骨和皮质骨的体积密度，可以较早地 反应骨质疏松早期松质骨的丢失情况。
钙： 正常成年人补充800mg/d 绝经后妇女和老年人1000mg/d 我国老年人食物摄约取400mg/d 额外补充钙元素500-600mg/d
维生素D是参与钙磷调节，维持体内钙磷稳态的重要 物质。其作用有：
1.增加肠道对钙的吸收 2.增加肾小管对钙的从吸收 3.与PTH协调作用，促进钙的重吸收 4.与成骨细胞结合，促进骨形成
维生素D 普通成年人2000IU（5ug）/d 老年人400-800IU（10-20ug）/d 治疗骨质疏松的剂量800—1200IU/d 理想的补充效果的判断：血清25OHD ≥ 30ng/ml
（75nmol/L）
抑制骨吸收的药物
双磷酸盐 降钙素 SERMs 雌激素
其他药物
维生素K2类 锶制剂 中药 锻炼及物理疗法
维生素K2类：通过作用于成骨细胞，促进正常骨基 质形成；同时促进骨胶原的聚集和酶活性交联而改 善骨的质量。其代表药物是：四烯甲萘醌胶囊（固 力康）15mg/3次/日
锶盐：是人体必须的微量元素，同时作用成骨和破 骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的作用，可 降低椎体和非椎体骨折的风险。代表药物：雷奈酸 锶 2g/次/日
中成药具有类激素作用（雌激素受体亚型选择剂）； 抑制破骨细胞活性；促进成骨细胞形成。如人工虎 骨粉制剂，骨碎补总黄酮制剂，淫羊藿苷制剂
锻炼、物理疗法等通过核心肌群锻炼，增强体力活 动以提升肌肉力量，改善机体平衡性，通过力学刺 激在一定程度上增强骨强度，减少跌倒等意外发生 以避免骨折。
抗骨质疏松药临床关注点
治疗因肿瘤引起的高钙血症。
密钙息可能会引起肿瘤风险 ，所以不建议长期服用。
降钙素的鼻喷剂长期治疗骨质疏松风险高于获益。
MHT
绝经后激素治疗（MHT）：阻止生长因子和白细胞 介素的激活，增加破骨细胞凋亡，并可以延缓PHT促 进骨吸收。
有雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法 （EPT）其作用减少骨量丢失降低骨折风险。ET代表 药物是倍美力；EPT代表药物是替勃龙片（利维爱）。
3.抗骨质疏松药联合和序贯治疗
3.1钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸 收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。
3.2不建议使用相同作用机制的药物，特殊情况可以 使用。如绝经后妇女短期使用小剂量雌激素与雷洛 昔芬。降钙素与双磷酸盐短期联合使用。
3.3不推荐促进骨形成剂和抑制骨吸收剂联合使用。 因为骨形成剂价格较高，仅用于骨吸收剂治疗失败 或多处骨折需给予强有力的治疗时使用。
磷酸盐类
阿仑磷酸钠 片70mg/次/周或10mg/次/日 阿仑磷酸钠D3片 1片/周 唑来磷酸注射液 （密固达） 5mg静脉慢滴注/次/年 利塞磷酸钠片 35mg/次/周或5mg/次/日 伊班磷酸钠 片剂150mg/次/月 注射剂2mg/静脉/
次/3个月 依替磷酸二钠片/胶囊 0.2/2次/日 氯磷酸二钠胶囊 400—800mg/1-2次/日
IOF和国际生化联合会推荐的高敏感性，高特异性指 标：
PINP是骨形成中型原胶原代谢为胶原的中间产物， 反应成骨细胞活性。
S-ᵝCTX是骨吸收中型胶原降解产物，反应破骨细胞 活性。
发生骨质疏松时骨代谢的变化先于骨密度变化。
影像学
部位：腰椎、髋部、腕部及肩部。 X线：骨量降低，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，骨小梁

≥ 65岁大于7%
IOF估计中国骨质疏松和骨量低下的患者 2006年-- 69400000人 2020年--286600000人 2050年--533300000人
流行病学
全世界每年因骨质疏松导致骨折达990万例 骨折常见部位脊柱、髋部、桡骨远端，肱骨近端。 每小时有1200例骨折，每分钟有20例，每3秒有1例。
双磷酸盐--能有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换， 对重度骨质疏松症的绝经后女性有益，可降低脊柱 及髋部骨折的发生。
副作用：1.可能出现食管炎。 2.低钙血症；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳妇女、 驾驶员慎用；过敏者禁用。
3.严重肾功能不全者禁用。 4.不宜与NSAIDS联合应用。
5.长期服用可能会引起骨骼，关节或肌肉疼痛，下颚 骨坏死等。
骨质疏松症的诊治
长丰县人民医院骨科 谭建华
定义
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
骨质疏松症可发生于不同年龄，但多见于绝经后女 性和老年男性。
2000.11第五次人口普查： 60岁及以上人口10.33%（1.3亿） 65岁及以上人口6.96%（8811万） 2011.11第六次人口普查： 60岁及以上人口13.26%（1.78亿） 65岁及以上人口8.87%（1.19亿）
副作用：1.ET可能致子宫内膜癌。2.EPT可能致乳腺 癌。3.可能致血栓。
SERMS
选择性激素受体调节剂（SERMs）： 其机理是与雌激素受体结合后，在不同组织发挥类
似或拮抗雌激素的不同生物效应。其作用抑制骨吸 收，增加骨密度。 代表药物是雷洛昔芬。 副作用：用药时会出现潮热和下肢痉挛症状。
人、肾功能减退及1羟化酶缺乏的患者。
代表药物：骨化醇 0.5ug/日

骨化三醇0.5ug/日
注意事项：用药期间注意检测血钙和尿钙 ，特别是 同时补钙患者；肾结石患者慎用。
活性维生素D是抗骨质疏松药物，并非基础补充剂。
活性维生素D半衰期很短，很快从体内清除，无法用 其纠正低维生素D水平。
2013年统计： ≥ 60岁 14.9% （2.02亿）

≥ 65岁 9.7%（1.32亿）
2014年统计： ≥ 60岁 15.5%（2.12亿）

≥ 65岁 10.1%（1.38亿）
2015年统计： ≥ 60岁 16.1%（2.22亿）

≥ 65岁 10.5%（1.44亿）
老龄化社会国际标准： ≥ 60岁大于10%
诊断
腰背部疼痛或全身疼痛 脊柱的变形，出现身高变矮或驼背 骨折—脆性骨折 心理状态的变化
诊断
WHO骨密度诊断标准： 正常 BMD大于或等于-1SD 骨量低下 BMD在-2.5SD~-1SD之间 骨质疏松症 BMD小于或等于-2.5SD 严重骨质疏松症 BMD小于或等于-2.5SD且伴有一处