双眼内翻倒睫术前小结

XXXX医院

姓名：XXX 科室：眼耳鼻喉科床号：XXX 住院病历号：XXXX

术前小结

患者XXX，老年女性，主因“左眼疼痛、卡感伴流泪2月”入院。患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。查体：血压150/90mmHg，神清，精神可，急性病容。颜面部无浮肿，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，律齐。无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。专科检查：左眼结膜无充血，角膜11点处见点状异物在角膜基质层与后弹之间，异物边缘见角膜划伤已修复，点状溃疡，角膜无水肿，前房清，虹膜纹理清，瞳孔正常，对光反应灵敏。眼压正常。心电图示：窦性心律，T波倒置。胸片示：主动脉型心脏。辅助检查回执：血常规无明显异常，肝功能、肾功能、凝血四项、血糖、电解质无明显异常。总胆固醇6.17mmol/L；乳酸脱氢酶m248.9U/L，a-羟丁酸脱氢228.6U/L；血型：“A”型，RH阳性。入院诊断：1. 左眼深层角膜异物2.左眼角膜溃疡 3.左眼翼状胬肉。入院后行体检，完善各项辅助检查，现结果已到，各项指标无明显异常，有手术适应症，无禁忌症，各项术前准备就绪，关于术中术后可能发生的问题已向病人（及家属）交待，明白实质内容后同意手术并签字，拟于今日上午在局麻下行深层角膜异物剔除术+左眼翼状胬肉切除术+自体干细胞移植术。

记录医师：

记录时间：XXX年XX月XX日