创伤性肝破裂课件

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低压复苏的优势
1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。 2.减少液体输注减少血凝病的发生 3.避免低体温 4.避免延误时间 5. 减少肺水肿
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低压复苏的注意事项
• 1.不能用于严重脑外伤的患者 • 2.不能延长低压复苏时间
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大量输液 低体温
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2.3术前检查
• 尽量少的术前检查，为抢救创造条件。 • 只查血常规、 B超、配血。
以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包 积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多 趋势。
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开腹的指征
• 1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征
平稳→ CT （生命征不稳时行CT检查很危险—杀人 机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血
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液体加热器
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复温毯
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2.2 止血复苏
• 低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因 此补充血凝成分很重要。
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止血复苏的内容
.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、 .血小板 和红细胞1:1 .rFⅦ 重组凝血因子7 .冷沉淀 .钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。
• 腹部开放性损伤→明确有肠管膨出腹腔或损伤、 腹腔大出血→立即手术。
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保守治疗不成功
• 1、胆汁漏→鼻胆管引流无效、腹膜炎明显→手术。 • 2、保守期间生命体征不稳定→手术。 • 3、肝内感染→ 手术。 • 4、腹腔再次出血→手术。
损伤控制性手术（damage control surgery）
• 救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术 成功率为其次。严重肝破裂的病人常不能在第一 时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用 损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。
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DCS的步骤
• 1.院前处理 • 2.急诊处理 • 3.手术室的处理 • 4.ICU处理 • 5.二次手术
Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩 大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或 仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.
Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶 内有1-3个Couinaud肝段受累。
Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过 3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后 下腔静脉/肝静脉主支。
→生命体征不稳定→手术。
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• 3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、 B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去 CT 检查。
→立即手术。（大约只有一个小时的抢救时间）
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腹部开放性损伤
• 1、腹部开放性损伤→伤口小、仅有网膜突出、无 腹膜炎、生命体征正常→保守治疗。
血液稀释 急性创伤 性休克 血凝病
血凝病
死亡率
凝血异常
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最危险的因素
冷液体 暴露
低 产热低 体 血管收缩 温
低灌注
低体温
血凝酶功能异常 血小板功能异常 凝血级联反应受碍 心输出量下降
死亡率 升高
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防止低体温措施
• 1.保温----提高室温，加热装置 • 2.输注热液体(39--42℃) • 3.低压复苏
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1.院前处理
简单处理
迅速转移
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2.急诊处理
♠ 复苏 ♠ 保温 ♠ 术前检查 ♠ 决定手术方式
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低压复苏
• 低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院 的大多是一小时以上。
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2.1 低压复苏
低压复苏的原理：低压复苏也 叫允许性低压或者平衡低压 复苏，目的是通过限制液体 输入，防止因大量输注液体 引起的并发症。一般收缩压 控制在80-90mmhg之间
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国内分级
国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级： Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、 门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤， 伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并 伤。
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肝脏被膜下血肿
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肝实质裂伤
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Hale Waihona Puke Baidu
肝实质裂伤
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创伤性肝破裂
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腹部外伤
• 肝破裂占15-20% • 脾破裂占40%
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肝脏损伤分级
• 1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：
Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜 撕裂，实质裂伤深度＜1cm.
Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血 肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜ 10cm.
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损伤控制性手术（damage control surgery）
• 是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而 发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋 状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性 酸中毒三联征。最终导致机体生理耗竭，难以耐 受传统手术方式的打击
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肝静脉裂伤
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严重的肝脏损伤，若进行确定 止血手术，往往需要进行肝叶切 除，需要较长的时间进行处理， 过长的复苏及手术时间会导致----低体温、酸中毒和血凝异常， 即死亡三联。
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但经过简单方法的止血，然后进 行二次或者更多次的确定手术止血， 则可以明显提高救治率。即采用损 伤控制性手术的原则------DCS
Ⅵ级：血管：肝撕脱。
• 以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1
级。
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肝脏损伤分级
• 根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤 1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以
上； • 2、多发性中等度劈裂，有或无血肿； • 3、星状破裂； • 4、肝静脉和肝后静脉损伤。
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增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。 →生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。
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• 2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速 补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发 现肝损伤→生命体征稳定→ CT →生命体征稳 定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征 平稳，可以先行介入栓塞止血。