-内科医疗安全及医疗质量控制

内科医疗安全及医疗质量控制

内科疾病涉及全身各个系统的器官和组织，范围很宽，病种复杂。就内科涉及的内容来看，内科是临床其它各科的基础。由于内科范围广，病种多，因此急症和重危患者相对较多，存在一定的医疗风险。

一、内科医疗风险

（一）误诊导致的医疗风险

内科疾病不像外科疾病那样直观，往往有一个观察的过程。有些内科疾病早期症状和体征不明显，难以在早期做出正确的判断。有些疑难病例，往往需要反复多次检查或多种检查后，或者经过诊断性治疗，通过动态观察，甚至有些病例要通过手术或者病理检查后才能明确诊断。加之内科疾病的辅助检查有些也不是特异性的，有的疾病依目前的医学手段还不能查清，难以明确诊断。由于这些客观因素的存在，在内科的诊疗活动中，容易造成诊疗过程中的误诊，如果医务人员的基本理论、基本知识、基本技能较差，不能正确地分析内科疾病发生与发展的原因和趋势，极易导致误诊。有的医务人员违反发生与发展的原因和趋势，极易导致误诊。有的医务人员违反医院工作制度和医疗技术操作常规，在诊断中不认真听取患者的主诉，查体不全面，或者过分依赖辅助检查，不邀请会诊和请示上级医师查房等，主观臆断，盲目诊断，也易造成误诊。

（二）误治导致的医疗风险

内科疾病引起误治的原因，一是因误治导致误治。如果糖尿病患者被误诊为感冒，并误用了高渗葡萄糖，结果并发酮症酸中毒而死亡。引起误治的另一个原因是用药和治疗方法错误。有的医务人员不了解药物作用及禁忌症，不掌握药物的应用原则和方法，选择适应症不当，违反配伍禁忌，造成用药错误或者剂量过大。有的医务人员在输血等特殊治疗中，发生失误，损伤了患者的组织器官，加重了患者病情，导致医疗事故的发生。

如某患者因畏寒发热、双小腿软胀于某日上午9时去医院就诊，接诊医师以一般的感冒予以治疗，给予肌注青霉素和病毒唑治疗。接诊医师也怀疑患者可能患“钩体病”，但没有进一步的检查和留院观察，便嘱咐患者吃两天药后再来诊治。患者回家约50分钟后，出现寒战症状，病情加重。当日12时45分左右，患者在亲属的搀扶下直接到该医院内科就诊。接诊医师诊断为青霉素过敏，给予肌注肾上腺素及地塞米松、非那根等药物进行抢救治疗，在症状改善不明显的情况下又连续两次肌注肾上腺素。当日下午2点35分，患者突然死亡，死因为“钩体病”肺大出血窒息死亡。患者死亡后，亲属认为医院误诊误治，要求赔偿经济损失，把医院告上了人民法院。

人民法院审理后认为：患者就诊时，已告诉入院前3天因田间劳动后出现畏冷、发热、双小腿软胀、结膜充血等症状，是典型的“钩体病”特征，属明显易诊断出的疾病，并且病情较轻。接诊医师在患者初诊时也怀疑患者可能患“钩体病”。在此情况下，接诊医师未将患者收治住院观察治疗，违反了治疗“钩体病”早期发现、早期诊断、早期治疗、就地治疗的原则，延误了患者治疗的最佳时机。同时，接诊医师还忽视了大剂量青霉素注射可能会导致“钩体病”患者发生“赫氏”反应的可能，给予患者大剂量青霉

素注射。在下午抢救治疗中，住院部内科医师仅凭患者上午注射了青霉素，即诊断患者为青霉素过敏。在注射肾上腺素未能控制住患者的病情情况下，未考虑“钩体病”患者出现“赫氏”反应的可能，仍反复注射肾上腺素，是误诊、误治行为。由于误诊、误治，未能有效制止患者肺出血，也未采取给患者输血的措施，造成不是非死不可的患者死亡，给患者亲属造成经济损失和精神损害。同时，医院在诉讼中未能举出证据证明患者的体质特殊，以及患者的死亡是难以避免的后果的事实和理由，故被告医院应承担民事赔偿责任。于是，人民法院判决该医院赔偿原告诊疗费、死亡补偿费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计9万余元。

（三）抢救失误导致的医疗风险

内科急、危、重症患者较多，对这些急、危、重症患者的诊治要求高，必须在最短的时间内尽可能作出正确的诊断和及时有效的处理。但是，有的医务人员急诊意识不强，急诊不急，对患者病情的严重程度估计不足，治疗措施不力或者不当。当发现患者病情恶化时，已经丧失了最佳的抢救时机，或者未作好抢救准备而措手不及，导致医疗事故的发生。

如某女青年患者，与亲属发生口角后喝了敌敌畏。1小时后被亲属发现，急送医院抢救。来院时患者面色苍白，流涎，大汗淋漓，呼气有大蒜味，双手肌纤颤，瞳孔缩小，呼吸18次/分，心率112次/分，但意识尚清楚。接诊医师提出洗胃，但该院洗胃机保养不良，已无法使用。只给予静脉注射阿托品治疗。接诊医师开具的阿托品用量为2毫克，但负责抢救的上级医师怕用量大，患者出现阿托品中毒，于是改为0.5毫克。静脉注射40分钟后，患者病情不仅无好转，且瞳孔已如针尖大小。接诊医师提出加大阿托品用量，并想办法洗胃，但上级医师只答应再给0.5毫克阿托品，洗胃一事未作安排。此后患者病情逐渐加重，两小时后呼吸心跳停止。在整个抢救过程中，患者一共用量了阿托品1毫克，

患者死后，亲属认为医院抢救不及时导致患者死亡，提请医疗事故鉴定委员会鉴定。医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论认为医院抢救治疗无失误，患者是服毒量太大导致死亡，和医院无关。死者亲属不服鉴定结论，将医院起诉至县人民法院。县人民法院委托法医对此案做了重新鉴定，法医鉴定结论是医院未曾给患者洗胃及阿托品用量不足，是造成死亡的直接原因。县人民法院根据法医的鉴定结论，判定该医院有过错，于是判决医院赔偿死者亲属医疗费、护理费、误工损失费、丧葬费等共计47682元。

（四）医务人员失职导致的医疗风险

有的医务人员责任心不强，交接班不清、值班不坚守岗位、擅自脱岗，以至于患者发生意外或病情突变时不能立即抢救；有的医务人员对疑难危重患者的病情观察不仔细，不请示上级医师，主观臆断、自作主张；有的医务人员因不愿收治患者而互相推诿，不负责地转科转院，致使患者病情恶化，甚至造成患者死亡等不良后果。

如某患者因右上腹持续钝痛伴恶寒发热、皮肤黄染2天于某日上午入院，医师诊断为急性胆囊炎、胆结石，给予止痛、退热、抗炎、补液、利胆等药物治疗后，患者病情稳定。下午3时，患者双手不自主乱动。4时30分出现额前冒汗、烦躁、谵语等症状，此时患者的体温已达39.5℃，医师下医嘱肌肉注射复方氨基比林2ml。之后，当班医师