2011年第三季度医疗、医技质量检查通报

高密市妇幼保健院
2011年第三季度医疗、医技质量检查通报
2011年第三季度医疗、医技质量检查于9月26-27日进行，检查标准为《高密市妇幼保健院医疗质量检查标准》，检查发现，部分科室病历书写较好，部分科室存在问题较多，致使各种隐患仍然存在。

现将检查结果通报给各科室，望各科根据自己的情况予以纠正。

一、住院病历检查情况
随机抽查每科出院病历10份、运行病历6份，总计48份病历，按照《高密市妇幼保健院医疗质量检查标准》、《山东省病历书写基本规范（2010年版）》逐项评分，结果如下：
病案室病历检查评分情况：
科室病历数总分平均分
产科10 986.5 98.65
妇科10 991.5 99.15
儿科10 981.5 98.15 病房检查评分情况：
科室病历数总分平均分折算分
产科 6 537 89.5 99.4
妇科 6 534 89 98.89
儿科 6 536 89.33 99.26
甲级病案率100%；入院与出院诊断符合率99.89%；手术前后诊断符合率99.6%；病房危重病人抢救成功率100%；无菌手术切口甲级愈合率100%；门诊处方合格率97.6%；门诊病历书写合格率94.1%；成份输血使用率100%。

二、各科室检查存在的缺陷情况
产科
1.病房检查：抽查现症病历6份存在问题：4497首次病程记录无上级医师签字。

4538上级医师查房未签字。

4536、4513、4551、4553未发现问题。

危重病人抢救成功率100%。

2.病案室病历检查：病案首页项目填写不全（1/10）；入院记录现病史书写过简（2/10）；主治医师查房时间记录错误（1/10）；入院记录无上级医师签名（2/10）；首次病程记录无上级医师签名（1/10）；病程记录无签名（1/10）；术前讨论参加人数不够（1/10）；剖宫产知情同意书无主治医师签字（1/10）；上级医师查房未签名（1/10）；临时医嘱涂改（1/10）；患者授权委托书填写不全（2/10）；检验报告单粘贴不整齐（1/10）；胎儿监护检查报告单无医师签字（1/10）。

3.门诊检查：抽查门诊病历10份，合格，合格率100%。

门诊日志登记齐全。

抽查门诊处方50份，合格，合格率100%。

门诊卫生良好。

值班医师按时到岗，无脱岗、串岗，着装整齐，戴胸牌。

妇科
1.病房检查：抽查现症病历6份存在问题：4508入院记录、首次病程记录无手写签名、上级医师签名。

4569病程记录无上级医师签字。

4407、4510、4566、4529未发现问题。

2.病案室病历检查：现病史描述欠详细（1/10）；出院记录时间错误（1/10）；出院记录无主治医师签字（1/10）；上级医师查房未签名（1/10）；医嘱有涂改（1/10）；病案首页字迹潦草（1/10）；入院记录中有错别字（1/10）；诊疗计划书写不全面（1/10）；病情发布表无医师签字（1/10）。

3.门诊检查：抽查门诊病历10份，合格，合格率100%。

门诊日志填写不全。

抽查门诊处方50份，合格，合格率100%。

门诊卫生良好，值班医师按时到岗，无脱岗、串岗，着装整齐、佩戴胸牌。

儿科
1. 病房检查：抽查现症病历6份存在问题：4570入院记录无上级医师签字、首次病程记录无医师签字。

4517、4525、4444、4524、4592未发现问题。

2.病案室病历检查：首页地址填写不全（1/10）；入院记录无家属确认病史签名（2/10）；出院记录出院时间错误（1/10）；病情发布表无医师签名（1/10）；辅助检查结果未分析（1/10）；检验单粘贴不整齐（1/10）；尿常规有医嘱无化验单（1/10）；家长拒绝辅助检查未签字（1/10）；药物更改理由不充分（1/10）；体格检查不全面（1/10）；化验检查单与年龄不符合（1/10）；入院记录入院时间与病程记录不一致（1/10）；检验结果未记入病程记录（1/10）。

3.门诊检查：抽查门诊病历10份，1份不合格，合格率90%。

抽查门诊处方50份，合格，合格率100%。

门诊日志填写不全。

值班医师按时到岗，无脱岗、串岗。

抽查妇科、产科、儿科交接班记录本执行较好；科室质控记
录本未发现问题；业务学习计划落实较好。

麻醉科：麻醉术前访视记录单未签字；麻醉记录单填写不全。

检验科：检查双签字执行较好；窗口操作人员未戴口罩、帽子；成分输血使用率100%。

放射科：抽查20份放射科检查报告单，书写合格。

超声科：报告单双签名执行不好；各科所开具的申请单部分项目填写不全。

药剂科：检查未发现问题。

三、第三季度检查存在的主要问题及原因分析、纠正措施
1.病历检查：入院记录普遍存在现病史描述简单，体格检查不全面，病程记录中病情分析较简单，三级医师查房未体现，重要辅助检查不分析，缺少必要辅助检查，病历及医嘱书写潦草、涂改等现象，上级医师查房未及时签字。

原因分析：通过对病历的检查，可以看出医师在询问病史及查体过程中，存在不全面、不仔细，容易造成漏诊、误诊的隐患，核心制度执行不够，上级医师对下级医师指导不够，病情分析不深入、不全面，考虑为下级医师在查房中未能及时、全面将上级医师的分析记录下来，或对上级医师查房内容理解不彻底。

2.病房检查：下级医生书写病历上级医师修改不及时或不修改直接签名、现病史书写过简、主治医师查房分析病情不全面或下级医师领会病情不到位、有的科室甚至出现辅助检查项目与本次住院疾病无关、检验单粘贴不规范、病历打印不及时等现象。

原因分析：通过对病房的检查说明科室管理不严，风险防范意识不强，自我防范能力较差；同时各科室对业务学习的重视程度不够，不能够自觉地进行业务学习。

纠正措施：科室内仍需加强管理，
自觉加强业务学习。

3.门诊检查：门诊病历检查较前有了明显改善，但仍存在问题：字迹潦草、现病史简单、无既往史、医生签名无法辨认；门诊日志登记不全；门诊处方较前一段时间合格率明显提高，但仍有一部分医师出现一些剂量、用法上的错误、缺临床诊断。

原因分析：医师对门诊病历书写不够重视，病人一多，问、查程序简化，容易造成漏、误诊。

纠正措施：各科室进行门诊病历的书写培训。

医疗质量管理委员会
2011年10月2日。