处方点评规范标准[详]

学习笔记

一、不合理处方

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规处方、用药不适宜处方及超常处方。

二、判断为不规处方情况

【点评标准】

1.处方的前记、正文、后记容缺项，书写不规或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6.未使用药品规名称开具处方的；

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11.单门急诊处方超过五种药品的；

12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

【点评要点】

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三、判断为不适宜处方情况

【点评标准】

1. 适应证不适宜的；

2．遴选的药品不适宜的；

3．药品剂型或给药途径不适宜的；

4．无正当理由不首选国家基本药物的；

5．用法、用量不适宜的；

6．联合用药不适宜的；

7．重复给药的；

8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9．其它用药不适宜情况的。

【点评要点】

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四、判断为超常处方情况

超常处方点评方法参照“专项处方点评指南十一-超说明书用药处方点评指南”

【点评标准】

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

【点评要点】

【点评要点】

【点评要点】

【点评要点】

五．工作表格---不合理处方统计表

六、围手术期抗菌药物的使用

（1）围手术期与手术部位感染的定义

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等）。

（2）手术切口分类

目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体容见表1。

表1 中华医学会外科学分会手术切口分类规定

切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述

Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、

消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创

伤手术符合上述条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

Ⅱ类清洁-污染

切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖

道但无明显污染，例如无感染且顺利

完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部

手术

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生

殖道或经以上器官的手术；患者进行气

道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

Ⅲ类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性

炎症但未化脓区域；胃肠道容有明显

溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷

（如紧急开胸心脏按压）者开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心按摩除外）的切口

Ⅳ类严重污染-

感染有失活组织的旧创伤手术；已有临床

感染或脏器穿孔的切口

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏

死，或有脏引流管

（3）预防性应用抗菌药物的适应证

一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。

已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的畴，不属于预防用药畴。

（4）手术部位感染的细菌学特点