质量管理基本方法与工具简介
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的出现 1、根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图 2、识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息 3、找出关键质量特性 4、建立流程监控指标，并收集数据
B 常用的基本工具:流程图
• 流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术
• 是程序分析中最基本、最重要的分析技术
• 是进行流程程序分析过程中最基本的工具
③ Clarify the current knowledge of the process
④ Understand the causes of process variation
部颁标准
（1）综合住院使用率60%，门诊处方比例20%，急诊处方比例40%，每百人天40DDDs （2）口腔住院使用率70%，门诊处方比例20%，急诊处方比例50%，每百人天40DDDs （3）肿瘤住院使用率40%，门诊处方比例10%，急诊处方比例10%，每百人天30DDDs （4）儿童住院使用率60%，门诊处方比例25%，急诊处方比例50%，每百人天20DDDs
理委员会报批
B 最常用的基本工具:头脑风暴法
• 采用会议的方式，利用集体的思考 • 引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中
掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解
方案筛选计算表
改进
筛选标准
总分 是否
方案 利益 成本 可行性
实施
方案一
4
9
2 72 NO
方案二
6
4
3 72 NO
2014-3-27
25
持续改进→＞GB 44.56% →＜GB 7.25%
持续改进→修成正果
2014-3-27
28
進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
ＲＣＡ 4 階段
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集
第二階段
在此定论之前需要确认是否严格按照计划实施对策 如果是→意味对策失败→重新进行最佳方案的确定 如果不是→严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后→给予定论
B常用的基本工具:柱状图
• 表示一段时间内数据的变化，或描述各项目之间数据的比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 1st Qtr
②Organize a team that knows the process
成立 CQI 小组 (持续质量改进 Continuous Quality Improvement ,CQI）
③Clarify the current knowledge of the process
A 画出流程图： • 任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应
• 进一步总结→发掘这一循环中尚未解决的问题→把它们转到下一个PDCA
PDCA 案例
?
PDCA 案例
① Find a process to improve
我院指标值 药品收入占医疗收入比例（%） 抗菌药物占药品收入比例（%）
2011年1-9月 37.20% 15.33%
门诊处方（百张）抗菌药物比例%
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認
問為什麼/如何引起
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結果
死亡 極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或
2nd Qtr
3rd Qtr
4th Qtr
Ea s t W es t North
⑨Act to hold the gain and to continue to improve process
A处理阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程
• 标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将 经验从单一部门推广至全院
信息通报、耐药预警、用药指导 ⑧ Check and study the results
医护人员培训
修订《厦门大学附属第一医院抗 菌药物使用指南》第三版
分级管理 医师资质与权限 药师资质与权限
奖惩制度
⑨Act to hold the gain and to continue to improve process
• 同时也可以把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题 • 问题分析的同时要寻找存在问题与改进目标之间的差距 B 常用的基本工具:鱼骨图、排列图、散点图、控制图等
⑤Select the process improvement
A 最佳改进方案的确定 • 首先应遵循与医院宗旨相一致 • 其次要对达到目标的贡献最大，并且花费少，困难相对又较少的 • 一般可以根据公式进行计算最后根据得分选择最终方案 • 对于一些需要获得批准后才能执行的流程一定要向相应的主管领导或者管
（按成人标准计算） （5）妇产住院使用率60%，门诊处方比例20%，急诊处方比例20%，每百人天40DDDs
寻找影响药物合理使用的因素
特性要因图 Characteristic
Diagram
因果图 Cause-Effect
Diagram
鱼骨图 Fish Bone
Chart
频 数 （不合格项） 频 率 /％
B 常用的基本工具:甘特图
• 以图示的方式,通过活动列表和时间刻度,形象地表示出任何特定项目的活动顺序 来自百度文库持续时间
• 由此可便利地弄清一项任务/项目还剩哪些工作要做，并可评估工作进度
协调会议 现场调研 修订急诊药房 发药流程 新流程实施 资料收集
6.23 24
25 26 27 28 29 30 7.1 2 3 4 5
100
80
93.3％97.8％ 86.6％
78.7％
60
42 47.2％
40
28
20
7 块 6其 4
2
0
习1惯 2环境 3病人需求4 5 6
110
100
90
80
70
60
50
40
无偏倚
30
信息
20
10
0 企业
影响
Pareto Diagram 主次因素排列图 柏拉图/帕累托图
工作量/ 人员安排
确定主要原因
质量管理基本方法与工具简介 PDCA 基本概念
PDCA→SDCA
PDCA 循环四个阶段 8 个步骤
FOCUS-PDCA
F Find a process to improve
发现问题
O Organize a team that knows the process C Clarify the current knowledge of the process
方案三
9
9
6 486 YES
方案四
2
8
4 64 NO
⑥Plan the improvement and continued data collection
A 明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确以下问题： ①确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务； ②明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法； ③预计任务实施需要的时间； ④明确在改进过程的哪些环节实施监测； ⑤明确数据收集的方式及收集方式的科学性
A 发现问题→确认问题→根据确认的问题,收集数据及相关资料
• 查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手 同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度或差距、医院的年度目标实现状况及 倾听医院内外部声音，如：
①抗菌药物使用控制问题。 ②领导层指定的重要领域XX年医院改进目标——降低门诊病人均次费用。 ③内／外部人员的抱怨声：“CT预约排队时间太长了”! ④不良事件或近似错误，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误。
害
輕度傷害
數週 1
12
3
3
一年 數次
1
1
2
3
4
頻 1-2年 率 一次
1
2
2
3
4
2-5年 一次
1
2
3
44
5年以 上
2
3
3
44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有以下之 狀況： 臨 1.手術部位或病人身份錯誤 2.院內自殺 床 3.器物或物料留置體內需手術移除 4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神 結 經學後遺症 5.輸血相關之溶血反應 果 6.藥物錯誤致死 7.產婦致死或因生產所致之嚴重後 遺症 8.新生兒遺失或抱錯嬰兒 9.現行法律所規定須報告之事項
D Do the improvement，data collection，and analysis 实施
C Check and study the results
检查
A Act to hold the gain and to continue to improve process 处理
①Find a process to improve
⑧Check and study the results
A在确保检验数据收集科学准确的基础上
• 确认→实际结果→是否达到预期目标或与预期目标的差别及差距在哪里 • 并确认每项措施的有效性 • 得出结论
根据改进措施的效果及预期目标的达到情况，一般有三类结论： ①保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果； ②放弃改变：这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒的因素影响导致的结果 ③进一步研讨后再下定论：一般是在没有出现预期的结果时出现的结论。
B 常用的基本工具:标杆分析法、趋势图
• 标杆分析法: 把本部门在某一具体过程的自身表现，同某一被认可的领先组织在同一过程中的“最 优方法”表现相比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。
• 趋势图/统计图/统计图表:用来表示因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形 为反映同一事物在不同时间里的发展变化的情况可以选择趋势图
基础 设施
知识 缺乏
药物 使用
与同龄 人关系
⑤ Select the process improvement
养成 习惯
文化 信仰
患者 需求
威信& 监督
患者需求
养成习惯
知识缺乏
文化信仰
无偏倚信息
为 什
么
影响药物合理使用的因素 原因分析--鱼骨图
基础设施
企业影响
培训
改变依赖习惯
加强健康宣教
提高药物合理使用的 怎
U Understand the causes of process variation
CQl小组
明确现行流程和规范； 查找最新知识和有用信 息
问题的根本原因分析
S Select the process improvement
选择流程改进的方案
P Plan the improvement and continued data collection 计划
计划六要素（六何分析法）
⑦Do the improvement，data collection，and analysis
A 在措施实施阶段应注意：
①如果在对策措施实施过程中遇到困难，CQI小组组长应组织小组成员讨论、修改对 策措施，按新的对策措施实施；
②每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对策措 施实施是否彻底并达到要求；
低效流程的改进措施表
低效流程 多余的环节 不清晰的环节 步骤错序 没有价值的步骤 效率不高的材料设备、工作环境或分配
改进措施 消除 明确 重排
最小化 改变
④Understand the causes of process variation
A 通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料
• 通过分析的结果，反复问一个为什么→把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发 生的作用因素。
更新理念
么
更正行为
改进措施
办
教育
环境监测
与纪律 环境改造
寻找对策-决策树
反腐创廉 加强环境改进 专项质量监控
⑥ Plan the improvement and continued data collection
制订并实施 改进措施
⑦ Do the improvement，data collection，and analysis
15.57%
注射药物比例（%） 输液比例（%） 住院患者抗菌药物使用强度(DDDs) 住院患者抗菌药物使用率（%） 微生物检测试验送检率（%））
12.83% 4.35%
57.82
59.28% 44.94%
②Organize a team that knows the process
药事委员会 医疗质量管理委员会 护理质量管理委员会 院感管理委员会 手术管理委员会
③CQI小组组长除了完成自己的工作外，还要定期检查实施过程。 • 根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据
B 在数据收集阶段,最常用的基本工具:检查表
• 是一种用来记录具体事件频率的表格 • 点检表/查核表:以简单的数据，用容易理解的方式，制成图形或表格，必要时记
上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用 • 检查表一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频度、检查的人员
B 常用的基本工具:流程图
• 流程图是将过程的步骤用图的形式表示出来的一种图示技术
• 是程序分析中最基本、最重要的分析技术
• 是进行流程程序分析过程中最基本的工具
③ Clarify the current knowledge of the process
④ Understand the causes of process variation
部颁标准
（1）综合住院使用率60%，门诊处方比例20%，急诊处方比例40%，每百人天40DDDs （2）口腔住院使用率70%，门诊处方比例20%，急诊处方比例50%，每百人天40DDDs （3）肿瘤住院使用率40%，门诊处方比例10%，急诊处方比例10%，每百人天30DDDs （4）儿童住院使用率60%，门诊处方比例25%，急诊处方比例50%，每百人天20DDDs
理委员会报批
B 最常用的基本工具:头脑风暴法
• 采用会议的方式，利用集体的思考 • 引导每个参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路、激发灵感，在自己头脑中
掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解
方案筛选计算表
改进
筛选标准
总分 是否
方案 利益 成本 可行性
实施
方案一
4
9
2 72 NO
方案二
6
4
3 72 NO
2014-3-27
25
持续改进→＞GB 44.56% →＜GB 7.25%
持续改进→修成正果
2014-3-27
28
進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件?
ＲＣＡ 4 階段
第一階段 •組RCA小組 •定義要解決的問題 •資料收集
第二階段
在此定论之前需要确认是否严格按照计划实施对策 如果是→意味对策失败→重新进行最佳方案的确定 如果不是→严格控制实施对策的执行，继续完善收集数据后→给予定论
B常用的基本工具:柱状图
• 表示一段时间内数据的变化，或描述各项目之间数据的比较
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 1st Qtr
②Organize a team that knows the process
成立 CQI 小组 (持续质量改进 Continuous Quality Improvement ,CQI）
③Clarify the current knowledge of the process
A 画出流程图： • 任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应
• 进一步总结→发掘这一循环中尚未解决的问题→把它们转到下一个PDCA
PDCA 案例
?
PDCA 案例
① Find a process to improve
我院指标值 药品收入占医疗收入比例（%） 抗菌药物占药品收入比例（%）
2011年1-9月 37.20% 15.33%
门诊处方（百张）抗菌药物比例%
•尋找所有和事件可能的原因 •時間及流程確認 •操作人為設備等因子分析 •因應的時效
第四階段 發展改善行動 (Develop an action plan )
第三階段 •根本原因的確認
問為什麼/如何引起
進行RCA的時機 -異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞
結果
死亡 極重度傷 重度傷害 中度傷害 無傷害或
2nd Qtr
3rd Qtr
4th Qtr
Ea s t W es t North
⑨Act to hold the gain and to continue to improve process
A处理阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程
• 标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将 经验从单一部门推广至全院
信息通报、耐药预警、用药指导 ⑧ Check and study the results
医护人员培训
修订《厦门大学附属第一医院抗 菌药物使用指南》第三版
分级管理 医师资质与权限 药师资质与权限
奖惩制度
⑨Act to hold the gain and to continue to improve process
• 同时也可以把要改进的流程看作是低效流程，从改变一个低效流程的角度分析问题 • 问题分析的同时要寻找存在问题与改进目标之间的差距 B 常用的基本工具:鱼骨图、排列图、散点图、控制图等
⑤Select the process improvement
A 最佳改进方案的确定 • 首先应遵循与医院宗旨相一致 • 其次要对达到目标的贡献最大，并且花费少，困难相对又较少的 • 一般可以根据公式进行计算最后根据得分选择最终方案 • 对于一些需要获得批准后才能执行的流程一定要向相应的主管领导或者管
（按成人标准计算） （5）妇产住院使用率60%，门诊处方比例20%，急诊处方比例20%，每百人天40DDDs
寻找影响药物合理使用的因素
特性要因图 Characteristic
Diagram
因果图 Cause-Effect
Diagram
鱼骨图 Fish Bone
Chart
频 数 （不合格项） 频 率 /％
B 常用的基本工具:甘特图
• 以图示的方式,通过活动列表和时间刻度,形象地表示出任何特定项目的活动顺序 来自百度文库持续时间
• 由此可便利地弄清一项任务/项目还剩哪些工作要做，并可评估工作进度
协调会议 现场调研 修订急诊药房 发药流程 新流程实施 资料收集
6.23 24
25 26 27 28 29 30 7.1 2 3 4 5
100
80
93.3％97.8％ 86.6％
78.7％
60
42 47.2％
40
28
20
7 块 6其 4
2
0
习1惯 2环境 3病人需求4 5 6
110
100
90
80
70
60
50
40
无偏倚
30
信息
20
10
0 企业
影响
Pareto Diagram 主次因素排列图 柏拉图/帕累托图
工作量/ 人员安排
确定主要原因
质量管理基本方法与工具简介 PDCA 基本概念
PDCA→SDCA
PDCA 循环四个阶段 8 个步骤
FOCUS-PDCA
F Find a process to improve
发现问题
O Organize a team that knows the process C Clarify the current knowledge of the process
方案三
9
9
6 486 YES
方案四
2
8
4 64 NO
⑥Plan the improvement and continued data collection
A 明确制定行动计划和资料收集与分析计划，明确以下问题： ①确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务； ②明确每个实施步骤的工作，实施过程控制的方法； ③预计任务实施需要的时间； ④明确在改进过程的哪些环节实施监测； ⑤明确数据收集的方式及收集方式的科学性
A 发现问题→确认问题→根据确认的问题,收集数据及相关资料
• 查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手 同时注意贯彻落实卫生行政部门的政策的程度或差距、医院的年度目标实现状况及 倾听医院内外部声音，如：
①抗菌药物使用控制问题。 ②领导层指定的重要领域XX年医院改进目标——降低门诊病人均次费用。 ③内／外部人员的抱怨声：“CT预约排队时间太长了”! ④不良事件或近似错误，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误。
害
輕度傷害
數週 1
12
3
3
一年 數次
1
1
2
3
4
頻 1-2年 率 一次
1
2
2
3
4
2-5年 一次
1
2
3
44
5年以 上
2
3
3
44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有以下之 狀況： 臨 1.手術部位或病人身份錯誤 2.院內自殺 床 3.器物或物料留置體內需手術移除 4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神 結 經學後遺症 5.輸血相關之溶血反應 果 6.藥物錯誤致死 7.產婦致死或因生產所致之嚴重後 遺症 8.新生兒遺失或抱錯嬰兒 9.現行法律所規定須報告之事項
D Do the improvement，data collection，and analysis 实施
C Check and study the results
检查
A Act to hold the gain and to continue to improve process 处理
①Find a process to improve
⑧Check and study the results
A在确保检验数据收集科学准确的基础上
• 确认→实际结果→是否达到预期目标或与预期目标的差别及差距在哪里 • 并确认每项措施的有效性 • 得出结论
根据改进措施的效果及预期目标的达到情况，一般有三类结论： ①保持对流程的改变：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果； ②放弃改变：这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒的因素影响导致的结果 ③进一步研讨后再下定论：一般是在没有出现预期的结果时出现的结论。
B 常用的基本工具:标杆分析法、趋势图
• 标杆分析法: 把本部门在某一具体过程的自身表现，同某一被认可的领先组织在同一过程中的“最 优方法”表现相比较，发现或确认缺点或不足，从而建立一个基线或标准。
• 趋势图/统计图/统计图表:用来表示因时间关系，而产生各项资料相对变化的情形 为反映同一事物在不同时间里的发展变化的情况可以选择趋势图
基础 设施
知识 缺乏
药物 使用
与同龄 人关系
⑤ Select the process improvement
养成 习惯
文化 信仰
患者 需求
威信& 监督
患者需求
养成习惯
知识缺乏
文化信仰
无偏倚信息
为 什
么
影响药物合理使用的因素 原因分析--鱼骨图
基础设施
企业影响
培训
改变依赖习惯
加强健康宣教
提高药物合理使用的 怎
U Understand the causes of process variation
CQl小组
明确现行流程和规范； 查找最新知识和有用信 息
问题的根本原因分析
S Select the process improvement
选择流程改进的方案
P Plan the improvement and continued data collection 计划
计划六要素（六何分析法）
⑦Do the improvement，data collection，and analysis
A 在措施实施阶段应注意：
①如果在对策措施实施过程中遇到困难，CQI小组组长应组织小组成员讨论、修改对 策措施，按新的对策措施实施；
②每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对策措 施实施是否彻底并达到要求；
低效流程的改进措施表
低效流程 多余的环节 不清晰的环节 步骤错序 没有价值的步骤 效率不高的材料设备、工作环境或分配
改进措施 消除 明确 重排
最小化 改变
④Understand the causes of process variation
A 通过使用鱼骨图、排列图、散点图等工具分析数据资料
• 通过分析的结果，反复问一个为什么→把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发 生的作用因素。
更新理念
么
更正行为
改进措施
办
教育
环境监测
与纪律 环境改造
寻找对策-决策树
反腐创廉 加强环境改进 专项质量监控
⑥ Plan the improvement and continued data collection
制订并实施 改进措施
⑦ Do the improvement，data collection，and analysis
15.57%
注射药物比例（%） 输液比例（%） 住院患者抗菌药物使用强度(DDDs) 住院患者抗菌药物使用率（%） 微生物检测试验送检率（%））
12.83% 4.35%
57.82
59.28% 44.94%
②Organize a team that knows the process
药事委员会 医疗质量管理委员会 护理质量管理委员会 院感管理委员会 手术管理委员会
③CQI小组组长除了完成自己的工作外，还要定期检查实施过程。 • 根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据
B 在数据收集阶段,最常用的基本工具:检查表
• 是一种用来记录具体事件频率的表格 • 点检表/查核表:以简单的数据，用容易理解的方式，制成图形或表格，必要时记
上检查记号，并加以统计整理，作为进一步分析或核对检查之用 • 检查表一般确定三个组成要素：检查的项目、检查的频度、检查的人员