【疾病名】贲门失弛缓症

【疾病名】贲门失弛缓症

【英文名】achalasia of cardia

【别名】cardiospasmus；贲门弛缓不能；贲门痉挛

【ICD号】K22.0

【病因和发病机制研究的进展】

1.病因研究进展 贲门失弛缓症的家族聚集现象说明其遗传易感性，单卵双生儿、同胞和父母子女均患病的报道支持此假说。但也有单卵双生儿中只有一个患病的报道，不支持遗传因素的证据。一项对159例贲门失弛缓症患者的1012个一级亲属的调查证明其无遗传易感性。

以往研究认为贲门失弛缓症患者的发病与病毒感染有关，但最近的研究显示，对来源于贲门失弛缓症、食管癌和胎儿的尸检标本，应用RT-PCR技术检测麻疹病毒、疱疹病毒及乳头状瘤病毒的DNA或RNA，全部显示阴性，表明两者无相关性，是否有未知病毒存在，尚须进一步研究确定。

对贲门失弛缓症HLA-DR和-DQ等位基因表型及其亚型的研究，发现HLA等位基因有种族特异性。对HLAⅡ抗原表位的研究表明，HLA-DQA1*0101和HLA-DQ的α异二聚体与贲门失弛缓症有相关性，HLA-DQA1*0101纯合子的相对危险度显著高于杂合子；表明DQB1*02对机体有保护作用。为确定HLA-DR和HLA-DQ等位基因在贲门失弛缓症中的基因型及其与抗肌间神经丛抗体的关系，对92例贲门失弛缓症患者(患者组)和275名健康人(对照组)进行了HLA表型分析和(或)自身抗体检测，结果患者组50例(54.3%)抗肌间神经丛抗体阳性，对照组3名阳性(7.5%)(P＜0.01)。患者组DQA1*0103 and DQB1*0603的阳性率明显高于对照组。DQA1*0103-DQB1*0603异二聚体在患者组明显升高(优势率OR＝

2.57)。患者组HLA-DQA1和DQB1等位基因伴有抗肌间神经丛抗体阳性率，较对照组有显著差异(优势率分别为OR＝

3.17，OR＝5.82)。患者组中的女性、

66.7%的男性和DQA1*0103-DQB1*0603异二聚体阳性者均有自身抗体阳性。这些研究提示基因遗传因素与本病的发生可能有关。

Moses应用来源于贲门失弛缓症和胃食管反流患者的血清对正常豚鼠的肌间神经丛进行免疫组化染色，用正常人的血清作对照。结果表明，患者组神经丛染色阳性，与对照组差别显著，证实肌间神经丛的炎性浸润由患者血清中的抗神经元抗体引起。一项对14例患者(8例贲门失弛缓症和6例食管癌)的研究

发现，8例贲门失弛缓症患者均为末端补体复合物C5b-C9阳性，食管癌患者仅1例阳性；5例行病理检查的贲门失弛缓症患者，平滑肌细胞内补体C9阳性，食管癌组全部阴性；4例贲门失弛缓症患者的血清抗肌间神经丛抗体阳性。

2.发病机制研究进展 贲门失弛缓症神经解剖学的变化包括肌间神经丛神经节细胞的损伤、减少，迷走神经的退化，迷走神经背侧运动神经核的变形、退化。有研究者发现贲门失弛缓症的下食管平滑肌内神经节细胞减少伴有神经节细胞被单核细胞包围；一项对34例患者的病理学研究，发现有1/2患者的神经节细胞变性延伸到胃的近端，受损的神经节细胞胞质内有球形透明的嗜曙红细胞包涵体(Le wy小体)，神经节细胞的丧失与其疾病发展相对应；对42例患者的食管解剖研究证明每一例均存在肌间神经节细胞的减少和肌间神经丛的炎性反应。Ra y mond等研究发现，90%的贲门失弛缓症患者有肌间神经丛神经束膜和神经节细胞周围的炎症反应，炎症反应以T淋巴细胞为主，同时伴有自主神经元及其纤维的减少。

电子显微镜观察证实，食管壁神经节细胞的破坏与支配食管的迷走神经轴浆和髓鞘的蜕变(华勒变性)有关，这与神经远端破坏后的变化相似。迷走神经背侧运动神经核的变性改变也有报道。但是，迷走神经及其神经核的变化是继发于肌间神经丛的破坏而不是贲门失弛缓症的原发因素。虽然贲门失弛缓症下食管括约肌的环肌增厚，但显微镜下细胞形态正常，环肌增厚可能是原发性神经紊乱引起的肌肉适应性改变。

神经源性学说认为贲门失弛缓症不是下食管括约肌本身的病变，而是支配下食管括约肌的肌间神经丛中松弛下食管括约肌的抑制性神经减少或缺乏引起。食管的正常运动和下食管括约肌的正常舒缩功能受中枢迷走神经、颈、胸交感神经和食管壁内的肌间神经丛共同精细调节。食管远端包括下食管括约肌壁内神经系统有两种重要神经元，一种为胆碱能神经元，释放乙酰胆碱兴奋食管平滑肌引起收缩，另一种是抑制环行肌收缩的非肾上腺能非胆碱能(NANC)神经元。NANC神经元主要由氮能和肽能神经元构成。氮能神经释放的一氧化氮(NO)和肽能神经释放的血管活性肠肽(VI P)及降钙素基因相关肽(C G RP)等多肽共同调节下食管括约肌的松弛。S in g aram等研究表明，食管内肌层神经元55%为氮能神经元，96%神经元VI P阳性，80%降钙素基因相关肽阳性，59%促生长激素神经肽阳性，14%神经元胞体含有VI P，10%含有促生长激素神经肽。这些肌层

的神经纤维，许多与VI P和促生长激素神经肽具有相关性，而与降钙素基因相关肽(Calci t onin g ene-rela t ed pep t ide，C G RP)和P物质无相关性，表明VI P 可能为食管内的NANC抑制性神经递质。正常人的食管中，环肌层和纵肌层中有许多神经纤维含有血管活性肠肽和神经肽Y，只有少数神经纤维含有内啡肽和P 物质，神经肽Y阳性纤维通常位于血管周围，肌间神经丛的细胞体为VI P和神经肽Y阳性。患贲门失弛缓症时，环肌层和纵肌层中只有少数的VI P和神经肽Y阳性神经纤维，表明支配平滑肌的抑制性运动神经元的损伤；少数的神经纤维含有神经元-特性烯醇化酶，提示贲门失弛缓症时所有的神经纤维(例如兴奋性胆碱能运动神经元)都有损伤。位于血管周围的神经肽Y阳性纤维无变化。应用阳离子去垢剂氯苄烷铵制备的负鼠贲门失弛缓症模型发现，下食管括约肌肌间神经丛神经元减少和乙酰胆碱酯酶阴性神经纤维增多，食管体部模型组和对照组无差异。

在正常小肠壁内VI P能阳性神经分布十分丰富，主要分布于固有膜环行肌层和肠肌层神经丛内，并可见于少数的黏膜下神经丛神经节细胞和肌间丛神经节细胞。VI P作为抑制性神经递质，可引起全胃肠道环行平滑肌松弛，同时引起血管扩张。G rider等研究证明：VI P有引起消化道环行肌松弛的独特能力；在肌间神经丛神经节的电兴奋活动和反射性活动中有VI P的释放，其释放量与刺激强度成比例，并伴有相应的松弛增加；VI P抗血清和选择性的VI P拮抗剂可阻断由神经引起的环行肌松弛。研究表明，L ES P与组织内NO和VI P含量呈负相关，NO和VI P含量之间呈显著的正相关，说明他们之间相互影响，相互作用，共同参与了L ES P的调节和GE RD与贲门失弛缓症的病理生理过程。VI P的释放部分依赖NO的产生，因为VI P的作用可被L-NNA强烈抑制，NO的产生要通过VI P对肌细胞的作用来实现，因为NO的作用也可被VI P拮抗剂VI P-(10-28)抑制。

【诊断研究进展】

1.辅助诊断检查进展

(1)实验室检查进展：

(2)特殊检查进展：内镜检查是贲门失弛缓症病人重要的诊断工具，即使已有典型的钡餐表现也要行内镜检查，内镜检查目的包括：①排除假性贲门失弛缓症；②治疗前对食管黏膜进行评估。典型的内镜表现有：食管体部扩张或弯