流产

完全流产
Complete abortion
妊娠物已排出， 阴道流血逐渐 停止，腹痛逐 渐消失。宫口 闭合，子宫接 近正常大小。
治疗
不需特殊处理
No further treatment
潘X，女，28岁，已婚，因停经63天，阴道流血2 天重伴下腹痛6小时于2001年5月20日8Am就诊。 患者LMP3月19日，停经40+ 天，有恶心、厌油， 2天前无诱因阴道少量流血，量少于平时月经。 无腹痛，未予重视。今日2Am突然阴道流血增多， 如平时月经量2倍伴下腹阵发性胀痛，7Am阴道排 出一肉样组织，阴道流血更多，顺大腿往下流， 伴下腹隐痛，遂急来我院，途中晕厥一次。 既往体健。月经规则，孕3产0。
重点
掌握自然流产的发展过程及临床 表现； 熟悉几种特殊类型的流产。
谢
谢
邓XX，女性，46岁，个体 LMP 2002年4月22日。 2002年5月18日因“月经量过多伴进行性痛经6年， 加重2年”入院。 患者14岁月经初潮，周期5—7天／30天，平时 经量中等偏多，有血块及下腹胀痛，不需服止痛药。 1993年开始，经期由原来的5—7天延长至7—10天。 月经量较以前增加一倍，有大血块。经期腹痛较前 加重，且伴经期小便不畅。近两年上述症状进行性 加重，经期腹痛已影响到正常生活，需服用止痛药 或肌注止痛针来缓解。一年前在当地发现子宫肌瘤 和卵巢囊肿，半年前自己摸到腹部鸭蛋大小包块， 不活动，无压痛。 既往史：患胃十二指肠溃疡20年，服药治疗。25岁 结婚，丈夫体健，正常性生活，未避孕、未孕；父 亲故于肝癌。
思考问题： 1、临床特点： 2、诊断及诊断依据? 主要 的鉴别诊断?
徐某，女性，28岁，职员，已婚，G3P0,于2005 年10月1日因清宫术后5天，腹痛4小时急诊入院。 患者平时月经规律，末次月经为2005年7月25日。 2005年9月26日，患者因停经61天，阴道不规律 出血15天，伴有组织物排出，尿HCG阳性，血HCG 285miu/ml，B超显示宫腔内未见胎囊，在镇医院 行清宫术，记录不祥，未送病理。2005年10月1 日10时开始出现下腹坠痛，伴有面色苍白、出汗、 头晕，外院行后穹隆穿刺抽出2ml不凝血，于当 天下午2点转入我院急诊。我院B超提示盆腔积血， 左附件区可疑低回音包块，后穹隆穿刺抽出1ml 不凝血，急诊收入病房。
完全流产
不全流产
几种特殊类型的流产
病 案 李X，女，30岁，因停经5+月，未感胎 动要求行产检查于2005年8月20日来我院 就诊。 LMP2005月5月1日，停经40+天有轻度 恶心、厌油反应，自查尿妊娩阳性。孕2 月时出现阴道少量流血感下腹隐痛，卧 床休息并予黄体酮保胎治疗，流血持10 天停止，同时早孕反应消失。自感腹部 增大，但未胎动。 既往体健。孕1产0。
８～１２周的流产，由于绒毛发育茂 盛，与子宫蜕膜联系较牢固，妊娠物只部 分排出，影响子宫收缩，导致大量出血
孕12周以后发生的流产,由于胎盘 已经形成,能完整排出胎儿和胎盘,出 血也不多
病
案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7 天,增多,伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20 日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经 40天出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少 量流血,量少于平时月经,无组织排出,感轻 微阵发下腹痛,妇查：阴道少许血液，宫口 未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗。
（2）习惯性流产 （habitual abortion)
定义：连续自然流产3次或以上者 临床特征：每次流产多发生于同一妊娠 月份，其临床经过与一般流产相同。 复发性流产（recurrent abortion):连 续2次或以上的流产。
处理
①孕前夫妻双方检查 ②黄体酮20mg或HCG1500U每日肌注至超过以往 发生流产月份 ③口服VitE ④卧床休息，禁性生活 ⑤免疫治疗 ⑥宫颈内口松弛，孕前修补；或于孕14-18w 行内口环扎术
体查：T 37℃，P 110次/分，BP 80/50mmHg， 神志尚清，急性病容，贫血貌，双肺无异 常，心率110次/分，余无异常。腹平软，无压痛， 肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形。 妇查（消毒下）：外阴大量血迹，阴道见多量 血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常，宫口 松，有血自宫口流出。宫体前位，孕40+ 天大小， 软，活动，无压痛，双附件（-）。
如出血多，可予缩宫素或米索促子宫收缩
必要时抗炎治疗
清宫术（Curretage）
病
案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天, 增多伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天出现 恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血,量少于平 时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛,妇查：阴道 少许血液，宫口未开，子宫如孕月大小，予保胎治疗 。今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2倍,伴下 腹阵阵剧痛,
既往史：2003年12月因宫外孕行开腹“右侧输 卵管切除术”，否认传染病、药物过敏史。 个人史：无烟酒嗜好，否认性病及多性伴侣史。 月经婚育史：14岁，7/37天，量中，无痛经。 26岁结婚，丈夫体健，未避孕，2003年12月因 “右侧输卵管妊娠”行右侧输卵管切除术，此 后未避孕，2004年1月宫内早孕行药物流产术。 家族史：父母健在，否认家族遗传病史。 体格检查：体温：37.2℃，呼吸19次/分，脉搏 94次/分，血压100/60mmHg。一般情况可，神清， 中度贫血貌，自动体位，心肺正常，下腹部肌 紧张、压痛、反跳痛阳性，移动性浊音阳性， 未及明显包块，肠鸣音正常。
今2Am突然阴道流血增多,如平时月经量的2 倍,伴下腹阵阵剧痛。
难免流产
Inevitable abortion
指流产不可避免。在 先兆流产的基础上， 阴道流血增多，阵发 下腹痛加剧，或出现 阴道流液。宫口已扩 张，或有组织堵塞， 子宫略小于孕周，或 等大
诊断
病史
治疗
尽早清宫(curettage),检查妊娠物，送病检
药物治疗(Drug treatment)
治疗2周，流血停止，B超提示胚胎存活，继续妊娠 症状加重，B超提示胎儿发育不良，ß -HCG下降或不升， 提示流产不可避免，终止妊娠。
病
案 刘X,女,26岁,工人.因停经48天,阴道流血7天, 增多伴下腹阵痛6小时，于2005年8月20日8Am就诊。 患者月经规则，末次月经2005.7.2,停经40天 出现恶心厌油,7天前无诱因出现阴道少量流血, 量少于平时月经,无组织排出,感轻微阵发下腹痛, 妇查：阴道少许血液，宫口未开，子宫如孕月 大小，予保胎治疗。
病 案 赵X，女，20岁，因人流术后2天，下腹痛6 小时于2005年6月25日2AM来我院急诊。 患者因停经50天，B超示宫内早孕，诊断 为“宫内早孕”于6月23日9PM在学校附近一 诊所行人流术，术后流血不多，无性生活史， 6月24日8PM 开始感下腹持续性疼痛，同时伴 寒战、发热，因不能忍受故来就诊。 既往体健。
不全流产
Incomplete abortion
难免流产 部分 妊娠物排出体外， 尚有部分残留宫腔 内或嵌顿于宫颈口 处，影响子宫收缩 导致大量出血，甚 至休克。宫口已扩 张，有持续性流血， 或组织堵塞，子宫 小于孕周。
诊断
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病史
处理
抗 休 克
及 时 清 宫
预 防 感 染
继续妊娠
先兆流产 难免流产
（3）流产感染 (septic abortion)
流产过程中 ，如流血时间长，有 组织残留宫腔或非法堕胎等，有可 能引起宫腔感染，严重时扩散到盆、 腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜 炎、败血症及感染性休克等，称流 产感染。
处理
① 出血不多者，先控制感染，再刮宫 ② 出血多者，抗感染、输血同时，用卵 圆钳 夹出大块组织以减少出血等感染 控制后再 刮宫 ③ 感染性休克者，积极纠正休克 ④ 脓肿形成者，予引流，必要时切子宫
定义：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内 尚未排出者。
处理
①凝血功能检查，备全血
②口服雌激素提高子宫对缩宫素的敏感性
③刮宫(可两次)或引产。 ④抗感染治疗。
病 案 张X，女，28岁，因反复自然流产3次于 2005年7月26日就诊。 患者分别于2002年、2003年及2004年于 孕50天左右，无明显诱因出现完全自然流 产。在当地妇科检查未发现异常。 既往体健。 孕3产0流产3，爱人体健。 体查：一般情况好，心肺无异常。腹平软， 未扪及包块。 妇查：无异常
胚胎因素
Fetal factors
母体因素
Maternal factors
免疫功能异常
Immunologic factors
病因
环境因素
Enviromental factors
病理
出 血
胚胎死亡
底蜕膜与绒毛分离 胚胎分离
子宫收缩
排出胚胎
〈8周以前的流产，由于绒毛发育不成熟， 与子宫蜕膜联系不牢固，妊娠物全部排出
6Am阴道排出一肉样组织,随后,腹痛减 轻流血减少，无晕倒史。
体 查: T37℃, P80次/分, R20次/分， Bp100/60mmHg, 一般情况可, 心肺正常, 腹 平软, 无压痛及反跳痛,未扪及包块. 妇 查( 消毒后): 外阴少许血迹,阴道内 亦有少许血液, 宫颈光, 无举痛, 宫口闭, 宫 体前位,稍大,无压痛,双侧附件(-). 血 R: Hb110g/L Wbc113x109/L N 60% Pt133x109/L
先兆流产
Threatened abortion
28w前，先出现 少量阴道流血， 无妊娠物排出， 继而可能出现阵 发下腹痛或腰背 痛。宫口未开， 胎膜未破，子宫 大小与孕周相符
诊断
病史
治疗
卧床休息，禁性生活(Bed rest,forbid sexual intercourse.)
VitE 黄体酮或其他对症治疗
流
产
Abortion
妇产科教研室 郭兰春
定义
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g 而终止妊娠者称为流产。
分类
早期流产(early abortion)：≦12周 晚期流产(late abortion)：13∽27周末 自然流产(spontaneous abortion) 人工流产(artificial abortion)
辅助检查： Hb l23g／L， WBC 4500／L， BUN 16mg／d1， CAl25 156.4U／ml B超：子宫前位增大10.9cm X 8.7cm x7. 0cm，后 壁5.2cm，前壁1.7cm，后壁回声增强，边界清，内 见数个低回声。右卵巢l.7cm * l.0cm起上方可见 6.1cm * 3.5cm无回声，内见分隔，左卵巢显示欠 清，内见4.2cm*4.7cm无回声S，内见少许分隔。右 肾盂肾盏扩张，宽2.6cm，右输尿管上段宽1.0cm。 左肾盂肾盏无扩张 ；肾盂静脉造影：左肾轻度积 水，左输尿管增粗，右肾明显积水，右输尿管未显 影，膀胱上部弧形压迹。
二、体格检查： 体温37.oC，呼吸20次／分，脉搏80次／分，血压 110／70mmHg，体重59.5公斤。发育正常，腹平软， 无压痛，下腹部耻骨联合上可扪及一包块，质硬， 活动差，无压痛，肝脾未触及 妇科检查： 外阴：发育正常，阴毛女性分布， 阴道：通畅，白带正常，阴道壁无紫兰色结节及 溃疡，无出血点。 宫颈：光 子宫：前位，增大如孕12周大小，外型欠规整，宫 后壁可触及花生米大小的触痛结节，质硬，活动差， 双附件增厚，左右分别可及囊性包块，边界欠清， 活动度差，轻压痛。 三合诊：同上，盆腔均为包块充填，活动差，触痛，
体查：T 37℃，P 72次/分，BP 90/60mmHg 一般情况好，心肺无异常。下腹稍 隆起，无压痛及反跳痛。未扪及宫体， 未闻及胎心。 妇查：外阴阴道正常，宫颈未开，宫体 前位，如孕2+月大小，质中，无压痛， 双附件未扪及异常。 B超：未见胎体及胎心。
（1）稽留流产（missed abortion)
体查：T 39℃，P 100次/分，BP 90/60mmHg 一般情况可，急性痛苦面容。双肺无异常，心 率100次/分，无杂音。腹平如板状，全腹压痛 及反跳痛。 妇查：外阴阴道少许血液，阴道充血，阴道 分泌物有臭味，宫颈举痛明显，宫口未开，宫 体前位，大小质基本正常，压痛明显。双附件 未扪及包块，压痛明显。 血常规：Hb 124g/L Wbc 20x109/L，N 90%， L 10% pt120x 109/L B超：宫腔内有2x3cm强光团