肝癌姑息化疗临床路径

肝癌姑息化疗临床路径

一、肝癌姑息化疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1、第一诊断为原发性肝癌（ICD-C22.901）

2、姑息化疗：有复发和/或转移的肝癌患者，或因其他原因无法行手术治疗的患者。

（二）诊断依据

根据卫生部《原发性肝癌诊疗规范》（2011版）。

原发性肝癌（Primary liver cancer）：简称肝癌，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，本文所指的“肝癌”主要指HCC。

1、高危因素：有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。

2、临床表现：可以有上腹痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸，也可有上腹包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。

3、肿瘤标志物：

AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。

AFP>400ng/mL一个月，或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。

4、腹部超声检查无创、方便、经济；CT检查是最重要的检查方法。

5、病理学检查：手术切除组织标本或肝外转移灶活检术，经组织学和/或细胞学诊断为HCC，是金标准。腹腔镜、经皮细针穿刺活检不建议作为常规检查，在有适应症情况下，可在有条件的医院采用以协助诊断。

6、临床诊断标准：

在所有实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准；同时满足（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+(3)三项时，可以确立HCC的临床诊断。

(1)具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据；

(2)典型的HCC影像学特征；同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。

a.如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。

b.如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。

（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌。

（三）临床路径标准住院日为10-14天。

（四）进入路径标准

1、第一诊断必须符合ICD- C22.901

2、合并有肝外转移的晚期患者；

3、不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者。

4、无需特殊处理的合并症，如感染发热、出血倾向、中量以上腹腔积液等。

5、当患者并存其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）明确诊断及入院常规检查需1-3天。

1、基线及评价疗效检查项目

（1）腹部增强CT，腹、盆腔超声，腹股沟淋巴结超声，胸片或CT；

（2）有关病理学活组织检查与诊断（必要时）；

2、每周期化疗前检查项目

（1）血常规、尿常规、粪常规+潜血；

（2）肝、肾功能、电解质、血糖、凝血功能，AFP、CEA；

（3）心电图；

3、根据情况可选择的检查项目：

（1）腹腔磁共振（MRI）；

（2）骨扫描（仅用于怀疑骨转移时）；

（3）合并其他疾病的相关检查。

（六）化疗前准备

1、体格检查、体能状况评分（KPS评分60分，或EGCO 评分0～2分）；

2、排除化疗禁忌症。

（七）化疗药物

注：肝癌的全身化疗（系统化疗）有效率低，不良反应重，要严格掌握适应症。

联合方案：

（1）FOLFOX4方案：

OXA 85mg/m2iv drip 2h 第1天，q 3W

5Fu 400mg/m2 iv bolus 第1、2天，q 3W 600mg/m2 iv civ 22h 第1、2天，q 3W LV 200 mg/m2 iv drip 第1、2天，q 3W （2）亚砷酸方案

亚砷酸10mg iv drip 第1～14天，q 3W 或：10mg iv drip 第1～21天，q 4W

(八)化疗后必须复查的检查项目

1、血常规：建议每周复查1～2次；

2、肝肾功能：建议每周复查1次，根据具体化疗方案及检查结果，可酌情增减复查间隔。

(九)化疗中及化疗后治疗

化疗期间需针对化疗所致的不良反应和潜在脏器功能损伤采取相应的防治措施：保肝、止吐、水化、抑酸、预防过敏、止泻、升白细胞及血小板、贫血治疗等。

（十）出院标准

1、病人一般情况良好，生命体征平稳正常。

2、没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析

1、治疗前、中、后有感染、严重出血及其他合并症，需要进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。

2、化疗后出现严重骨髓抑制（Ⅲ、Ⅳ），需要对症处理，导致治疗时间延长，费用增加。

3、药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、心脏毒性、神经毒性等。

4、高龄患者应根据个体化情况具体实施。

5、医师认可的变异原因分析，如药物减量应用。

6、其他方面的原因。

（十二）参考费用标准

每周期4000～10000元。