结构化电子病历操作指南四川大学华西医院

结构化电子病历系统
操作指南
电子病历小组制
2008年10月15日
第一章
1
《结构化电子病历》系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。使以往全凭医生经验决定病历质量以及病历书写中用词不统一、不规范、等情况得到全面的优化。同样也使病历的查询、统计、数据分析不方便甚至无法查询等情况得到了极大改善。提高了医生的工作效率和工作质量；可以帮助医生从烦琐的手工操作中解脱出来，减少差错，用更多的时间于病人的治疗过程，使病历真正达到了规范化、结构化。
上下拉（左右拉） ：是指将鼠标箭头移动到滑动条上按住鼠标左键纵或横向移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键 。
[如图22-03所示]由于病案首页录入内容较多。可通过按键盘上的F11全屏键[如图21-02所示]。全屏显示操作录入界面。可以通过按Tab键移动光标位置。
中/英文切换按住Ctrl控制键，再按一下空格键。重复上述操作即可中/英文切换
结构化电子病历系统的所有业务规则及操作界面可以参照系统内在的标准模式，也可以完全由用户自定义。因而可以满足各类医院的不同需求。
结构化电子病历系统的结构化数据和TrakCare系统中的数据可以相互传递和利用，双向融合信息共享，达到数据只录入一次，充分提高信息的利用率。
结构化电子病历系统与TrakCare系统同属于一个信息平台，所以使医生查看患者的检验、检查、手术、医嘱、RIS、心电、等结果更方便，使医生对患者的各种辅助检查结果和病历信息进行批量综合查询更有效。
2.2.4
默认灰显状态，提供界面手动录入、日历框选择、两种录入方式。
〖其他注意事宜〗
问题1如果界面在保存时，出现单元背影红色提示，不能保存如何处理？
解决1出现红色提示，不能保存原因有二。其一可能是漏填了内容，请仔细核对。其二可能是违反了内部逻辑关系，请根据提示信息进行检查。
问题2字典单元录入后，在保存时依然出现红色提示，不能保存如何处理？
电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分。其使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合，更重要的是其具有许多目前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科学研究方面有着极强的生命力。是对患者医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，它对医院的内部环节管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享具有重要意义。
结构化电子病历系统是一个多层结构化产品，系统由界面资源管理器、知识库资源管理器、打印资源管理器、统计资源管理器、系统字典参数设置构成；资源管理器是由以树形结构存储的各种类型模板构成；模板又是由各种类型的数据单元构成；此结构严谨高效而又不失灵活。用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构，最终生成符合国家标准的电子病历。
2.2.1
通过键盘手工录入信息的单元。例如：工作单元及地址，手工录入文字。
2.2.1
通过鼠标点击 ，在下拉菜单中选择需要的内容。
〖实例〗：关系要选择“无”。点击关系右侧的 ，弹出下拉菜单。如果需要的内容不在下拉菜单中，则通过下拉菜单右侧的上下滑动条查找，当找到”无”后，用鼠标点选“无”然后”无”自动显示到界面上。
中/英文标点切换按住Ctrl控制键，再按一下句点。重复上述操作即可中/英文标点切换
全/半角字符切换按住Shift上档键，再按一下空格键。重复上述操作即可全/半角字符切换
输入法之间切换按住Ctrl控制键，按一下Shift上档键系统切换一种输入法
2.2
2.2.1
输入用户名、密码回车，待部门查询出来后再回车，或者直接用鼠标左键单击 登陆系统。进入系统后点击 按钮，然后选择需要填写病历的病人 左侧菜单 进入大病历主界面
2.2.1
录入框后侧带有 图标的单元称为字典单元。此字典单元提供拼音字首查询、汉字朦胧查询、汉字跳字朦胧查询三种检索功能。
〖实例１〗：在界面上的出生地的城市录入“韶关市曲江县”。在[如图22-03所示]界面上出生地的城市中，[如图22-05所示]可通过三种方式的任意一种，录入关键字，按回车键系统会弹出查询窗口[如图22-06所示]，如果出现多条记录或多页记录[如图22-07所示]，可以通过上下键或上页下页键进行查找。如果页数较多，建议更换关键字，然后按回车键再次检索。
在结构化电子病历系统中，可通过设置结构化单元的常规默认值。降低医生录入的工作量。
结构化电子病历系统提供了临床知识库的理念。以树形结构组织各种模板资源，使用医生书写病历更简单、更直观。通过对知识库进一步完善，不仅为临床的应用积累了宝贵的财富。而且也为病历教学提高了有力的条件。
医生可以通过调用既定的结构化或半结构化模板书写病历，然而兼顾结构化录入和自由文本录入优势。解决医学用语不准确及将来不便于查询，或漏写内容等问题。有利于提高病历质量。
〖单选单元注意事宜〗
问题1如果在『出院情况』子页签中，误填写了次要诊断的治疗结果，比如填写了“治愈”。但实现上，此病人并不需要录入此次要诊断，此时如何清除次要诊断治疗结果中的内容？
解决1[如图22-04所示]，将鼠标箭头移动到“治愈”上鼠标右键弹出【清空数据】的菜单然后鼠标点击【清空数据】即可清除。
医生需要的病历整体浏览功能，我们可以在打印预览中实现。
第二章
2.1
2.1.1
[如图21-01所示]
鼠标单击（鼠标点击）：是指按一下鼠标左键。
鼠标双击：是指快速连续按两下鼠标左将鼠标箭头移动到某文件上按住鼠标左键移动鼠标到目标位置然后松开鼠标左键 。
划选：是指在相应的起始位置按住 鼠标左键 向左下对角线的方向移动鼠标移动目标位置松开鼠标左键 。
2
我们的目标是与国际电子病历发展同步。在电子病历设计过程中，我们更多的参考了国际电子病历发展的趋势，同时我们兼顾了国内对病历存档的需求，重点不仅放在完成病历方面，更强调数据的再利用。
结构化电子病历系统中的病历数据直接以XML方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具体实在的意义。为病历信息的传输、转换、脱机使用、区域病历信息共享，奠定了基础。
解决2字典单元的填写是通过关键字在数据库中检索，不能直接在界面上手工打字录入。