病例分析题目

病例一

病史摘要：男性，57岁，胸骨后压榨性疼痛3小时。

3小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。用硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛无缓解，遂急诊，做心电图时，患者突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。否认冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T36.4℃，P86次/分，R20次/分，BP95/62mmHg。神清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，唇无紫绀，两肺底细湿罗音，心界不大，心率85次/分，律不齐，可闻及早搏2-3次/分，心音稍低，无杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

导联S-T段弓背向上抬高0.3mv，有RonT室性早搏，CK 辅助检查：心电图：V

1-6

及CK-MB增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml。

（1）诊断及诊断依据是什么？

（2）鉴别诊断有哪些？

（3）进一步检查有哪些？

（4）治疗原则是什么？

病例一

㈠、诊断

冠心病:急性广泛前臂心肌梗死。室性早搏心功能（Killip）2级

心脏骤停心肺复苏术后

㈡、诊断依据

1、急性起病，突发胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油无效

2、突然抽搐，意识丧失

3、双肺底细湿罗音，心音低

4、辅助检查：心电图胸前导联S-T段弓背向上抬高，室性早搏，CK及CK-MB增高，肌钙蛋白T增高

二、鉴别诊断

1、心绞痛

2、急性心包炎

3、急性肺栓塞

4、急腹症

5、主动脉夹层

三、进一步检查

1、动态观察心电图

2、动态观察血清心肌酶

3、血气分析，凝血功能检查，血常规检查，血脂、血钾

4、超声心动图

5、胸部X片

四、治疗原则

1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理

2、解除疼痛，扩冠抗凝

3、再灌注治疗：溶栓或介入治疗

4、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰

5、心肌梗死的Ⅱ级预防

病例二

男性，34岁。外伤后胸痛、气促伴心悸半小时。

患者半小时前骑摩托车摔伤后出现胸痛、气促、呼吸困难。面色苍白伴心悸，急诊入院。既往体健，无肝炎、肺结核等传染病病史，无手术外伤史及药物过敏史。

查体：T36℃，P130次/分，R28次/分，BP70/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，表情痛苦，睑结膜苍白，口唇发绀，颈静脉怒张，气管明显移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右侧明显减弱，未见反常呼吸，左胸壁第4、5、6肋有骨擦音，局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿，左侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音。左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。心界未叩出，心率130次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢活动正常，病理反射未引出。

根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查方法与治疗原则写在答题纸上。

病例二

（1）初步诊断及诊断依据

初步诊断：

①左侧多根肋骨骨折；

②左侧张力性气胸；

③左侧血胸；

④失血性休克。

主要诊断依据：

①左侧多根肋骨骨折：胸部外伤史，左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显。

②左侧张力性气胸：胸部外伤史，严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压显著下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征。

③左侧血胸：胸部外伤史，左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失。

④失血性休克：胸部外伤史，P130次/分，BP70/42mmHg。

（2）鉴别诊断

①心脏压塞；

②闭合性气胸；

③多根多处肋骨骨折（连枷胸）。

（3）进一步检查

①胸腔穿刺；

②胸部正侧位X线片；

③血常规、血生化。

（4）治疗原则

①抗休克治疗、输血、输液、使用抗生素预防感染；

②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查；

③固定胸壁、镇痛；

④保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症。

病例三

初产妇，30岁，生育史0－0－1－0，妊娠33周，检查BP 180／114mmHg，视物不清，拒绝住院治疗，3小时前突然腹痛伴少量阴道出血，BP75/30mmHg，P130次／分，宫底剑突下2横指，板状腹，胎位摸不清，胎心未闻及，宫颈管软，长约1cm，宫口未开。

（1）请写出完整的诊断。

（2）还需做哪些辅助检查？

（3）应如何处理？

病例三

1.诊断：1.孕1产0孕33周待产；

2.重度子痫前期；

3.胎盘早剥；

4.失血性休克；

5.胎儿窘迫

2.辅助检查：血常规、尿常规、凝血功能和DIC全套；肝肾功能电解质全套、血脂分析；产科B超，胎心监护

3.处理：积极纠正失血性休克同时行剖宫产术

病例四

患儿，男，3岁，发热5天入院。患儿于5天前受凉后出现发热，呈持续性，体温在38-39.5℃，伴咳嗽，呈阵发性有痰咳不出，无喘息，无皮疹，无吐泻，曾当上呼吸道感染给予青霉素，病毒唑治疗3天，效果不显，仍发热且咳嗽加剧，精神欠佳，遂住院。既往个人史无特殊。

PE:T39℃ R36bpm P136bpm,神清，精神萎糜，无皮疹，浅表淋巴结未触及，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°大，充血，呼吸稍增快，双肺底可闻及中小水泡音，无干罗音，HP136bpm，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无异常神经系统体征。

辅检：Blood-Rt: WBC 15.0×109/L N80% L20%，

胸片示：双下肺可见点片状阴影。