第五章第五节 心脏检查

心尖搏动及心前区搏动
进一步确定心尖搏动的位置 心尖或心前区抬举性（Sustained sensation）搏动： 心尖区徐缓、有力的搏动，使手指尖抬起持续至第2 心音且有心尖搏动范围 增大，为左室肥厚体征 胸骨左下缘收缩期抬举 性搏动：右心室肥厚 复杂心律失常中结合 听诊确定第1、第2心 音或收缩期、舒张期
心脏瓣膜听诊区
心脏各瓣膜开闭所产生的声音传至体表最易听清 的部位 心脏瓣膜听诊区和解剖部位不完全一致 二尖瓣区（M区）：心尖区，心尖搏动最强点 肺动脉瓣区（P区）：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区（A区）：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第2听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋 间 三尖瓣区（T区）：胸骨下端左缘即胸骨左缘第4、 5肋间
心底部搏动
胸骨左缘第2肋间（P区）收缩期搏动 肺动脉扩张或肺动脉高压 少数正常瘦长青年人体力活动或情绪激动时 胸骨右缘第2肋间（A区）收缩期搏动 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张
心脏触诊
目的：进一步确定视诊的结果 目的：发现震颤及心包摩擦感 方法：与视同时进行，与视诊互补 方法：右手手掌置于心前区，全手手掌-小 鱼际-示指和中指指腹-单指指腹 内容：心尖搏动，心前区搏动，震颤，心 包摩擦感
心脏叩诊方法
间接叩诊 平卧位，板指与肋间平行 坐位，板指与肋间垂直 左侧浊音界较轻叩，右侧 浊音界较重叩 根据患者胖瘦调整力度 板指每次移动距离不宜过 大 发现声音由清变浊需往返 几次确定
叩诊顺序
先左后右，由外向内 左侧从心尖搏动外2～3cm处开始，从下向 上直至第2肋间 右侧先叩出肝上界，在其上一肋间开始由 下向上直至第2肋间 标记，测量
Effect of massive right pleural effusion or pneumothorax
Effect of massive right atelectasis
心脏因素所至心浊音界改变
Boot-shaped heart
Pear-shaped heart
心脏听诊
最重要，较难 听诊内容：心率、心律、心音、额外心音， 心脏杂音 体位：多为卧位或坐位，必要时左侧卧位、 前倾坐位 呼吸配合 高质量听诊器
心前区震颤的临床意义
心包摩擦感
部位：心前区或胸骨左缘3、4肋间 时相：收缩期和舒张期双相 性质：粗糙的摩擦感 体位和呼吸：前倾体位，呼气未 意义：急性心包炎，心包纤维素渗出致表 面粗糙，渗液增多后摩擦感消失
心脏叩诊
目的：确定心界大小及形状 相对浊音界和绝对浊音界关系 通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小 早期右室肥大时绝对浊音界增大 心包积液较多时绝对浊音界和相对浊音界接近
为什么要做心脏理学检查？
心脏理学检查为进一步选择仪器检查提供参考
仪器检查结果需与心脏理学检查对照，综合考虑 到目前为止有许多理学检查是仪器所不能替代的
如何做好心脏理学检查？
从书本中学习前人的经验 反复临床实践 注意全身疾病对心血管疾病的影响 环境安静，光线充足，多卧位，医生右位 视、触、叩、听依次而行，手法规范 适合的听诊器
第五节 心脏检查 Cardiac Examination
江汉大学医学院 马丹 454262269@qq.com
来自百度文库
目的和要求
掌握心脏望、触、叩、听诊的正确手法和检查内容 掌握第1心音与第2心音产生的机理、鉴别要点， 并了解其增强、减弱的临床意义 掌握第3、4心音和额外音的产生机理及其临床意 义，掌握三音心律的鉴别 掌握呼吸对心音分裂的影响及临床意义 掌握心脏杂音产生机理临床意义，掌握听诊要点 掌握功能性、相对性及器质性杂音鉴别临床意义 熟悉循环系统常见疾病的主要症状和体征及其鉴别
生理性心尖搏动移位
体位：仰卧时略向上移；左侧卧位向左移 2.0～3.0cm；右侧卧位时可向右移1.0～ 2.5cm 体型：肥胖者可向上外移至第4肋间；瘦长 者可向内下移至第6肋间 小儿及妊娠：可向上外移至第4肋间
病理性心尖搏动移位
心尖搏动强度与范围改变
生理因素：胸壁肌肉，乳房，肋间隙，运 动，情绪激动 病理因素 增强：左心肥厚，高热，贫血，甲亢 减弱：扩心，心梗，心包积液，心包缩窄， 肺气肿，胸水，气胸
第3心音（S3）
时相：心室舒张早期，快速充盈期未，距S2后约 0.12~0.18s
机制：血液自心房冲击室壁使心室壁、腱索和乳 头肌紧张、振动 特点：音调轻而低，持续时间短（0.04s），局 限于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚 意义：生理性，病理性
第4心音（S4）
时相：心室舒张未期，收缩期前，约在S1前0.1s 机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、 瓣环、腱索和乳头肌）紧张、振动 特点：低调、沉浊而弱，心尖部及其内侧较明显 意义：病理性
心房颤动（atrial fibrillation）
听诊特点 心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌（pulse deficit）脉律少于心率 常见病因：二尖瓣狭窄，高血压病，冠心 病，甲亢，特发性
心音（heart sound）
第1心音（the first heart sound, S1） 第2心音（the second heart sound, S2） 第3心音（the third heart sound, S3） 第4心音（the fourth heart sound, S4） 通常只能听到第1、第2心音 第3心音可在部分青少年中闻及 第4心音一般听不到，如听到第4心音则为 病理性
期前收缩（premature beat）
在规则心律基础上，突然提前出现一次心 跳，其后有一较长间歇 联律：期前收缩规律出现 二联律：连续每一次窦性搏动后出现一次 期前收缩（coupled rhythm） 三联律：每两次窦性搏动后出现一次期前 收缩（trigeminal rhythm）
S1和S2的判定
S1 S2 音调 较低 较高 时限 较长 较短 部位 心尖 心底 S1S2距离 S1至S2较短 S2至下一S1较长
第2心音（S2）
机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速，半月 瓣突然关闭产生振动 主要构成：四种成分，血流减速和半月瓣关闭构 成S2的第2成分，也是主要成分和可听到的成分 第2成分还可分为二部分，主动脉瓣关闭在前， 肺动脉瓣关闭在后 其他成分：房室瓣开放等 特点：音调较高（62Hz）而脆，强度较S1弱， 历时较短（0.08s），不与心尖搏动同步，心底 部最响 意义：心室舒张开始，（T波的终未或稍后）
心脏的位置
心脏视诊基本要求
患者尽可能取卧位 必要时医生将视线与胸廓同高，以便从切 线方向观察
心脏视诊内容
胸廓畸形 心前区隆起，鸡胸、漏斗胸、脊柱畸 形 心尖搏动 心尖搏动位置，生理性移位，病理性移 位，搏动强度与范围改变，负性心尖搏动 （inward impulse） 心前区搏动 胸骨左缘第3～4肋间搏动，剑突下 搏动，心底部搏动
剑突下搏动
右心室搏动：肺心病右室肥大 腹主动脉搏动：腹主动脉瘤 鉴别方法 呼吸法：患者深吸气后搏动增加强者为右室搏动， 减弱者为腹主动脉搏动 触诊法：手指平放剑突下，从剑突下向上压入前 胸壁后方，搏动冲击指尖者为右室搏动，搏动冲 击指手指掌面为腹主动脉搏动 注意鉴别正常消瘦者的剑突下搏动
心率（heart rate）
每分钟心搏次数 正常（安静、清醒）：60～100次/分 心动过速：成人>100次/分，婴儿>150次/ 分 心动过缓：<60次/分 各种影响因素：生理，病理，药物等
心律（cardiac rhythm）
心脏跳动的节律 正常：基本规则，可随呼吸略有改变 窦性心律不齐（sinus arrhythmia）:部分青年人 吸气时心率略快，呼气时略慢，无临床意义 听诊所能发现的心律失常最常见的有期前收缩 （premature beat）和心房颤动（atrial fibrillation）
心脏听诊顺序
心尖区-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣 第2听诊区-三尖瓣区（MPAET逆时针） 也有从心底部开始者 初学者按顺序完成有利于防止遗漏
听诊内容
心率（heart rate） 心律（cardiac rhythm） 心音（heart sound） 额外心音（extra cardiac sound） 杂音（cardiac murmurs） 心包摩擦音（pericardial friction sound）
震颤（thrill）
震颤又称猫喘，触诊时手感到的一种细小 震动感，类似与猫喉部摸到的呼吸震颤 机制：血液经狭窄口径或异常方向流动形 成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔震动传至 胸壁 先明确：部位，来源，时相；后分析
震颤的临床意义
凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变 主要见于先心和狭窄性瓣膜病变 瓣膜关闭不全较少出现震颤 震颤在深呼气后较易触及，但右心病变除 外 震颤和杂音的关系：有震颤者多可听到杂 音，但有杂音者不一定有震颤
第1心音（S1）
机制：瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动 主要构成：四种成分，二尖瓣和三尖瓣关闭分别 构成S1的第2和第3成分，也是主要成分和可听到 的成分 其他成分：半月瓣开放等 特点：音调较低钝（55~58Hz），强度较响，历 时较长（0.1s），与心尖搏动同时出现，心尖部 最响 意义：心室收缩开始，（QRS波开始后0.02~ 0.04s）
重点和难点
心脏视诊、触诊、叩诊的方法 正常心尖搏动的位置、范围 心前区震颤的临床意义 心浊音界叩诊方法、正常成人相对浊音界的范围 心脏的心音、心率、心律的听诊 正常心音及其产生机理，第一心音与第二心音的 鉴别，附加心音 心脏杂音产生的机制、听诊要点及临床意义 心包摩擦音听诊的要点
心浊音界改变及其临床意义
心外因素：胸水，气胸，胸膜粘连、增厚与肺不 张，大量腹水或腹腔臣大肿瘤，肺气肿 心脏因素：心房、心室增大，心包积液等
问题
心脏视诊内容 正常心尖搏动的部位和范围 简述病理性心尖搏动移位 心脏触诊的目的、内容 心前区收缩期震颤的临床意义 如何才能更好的触摸到心包摩擦感 心脏相对浊音界和绝对浊音界的关系 正常人心脏相对浊音界大小 正常人心脏相对浊音界的组成 心脏相对浊音界改变的临床意义
负性心尖搏动（inward impulse）
心脏收缩时心尖搏动内陷 病因：粘连性心包炎，重度右室肥大
心前区搏动
胸骨左缘第3～4肋间搏动
剑突下搏动 心底部搏动
胸骨左缘第3～4肋间搏动
表现：心脏收缩时此部位出现强有力而持 久的搏动，可持续至第2心音开始 意义：右心室持久的压力负荷增加，右心 室肥厚，多风于先心房缺
胸廓畸形
心前区隆起 胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间 胸骨右缘第2肋间其附近 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 鸡胸-马方综合征 脊柱后凸-肺心病
心尖搏动（apical impulse）
产生原因：心室收缩时心脏摆动，心尖向 前冲击前胸壁相应部位 正常部位：正常成人左第5肋间、左锁骨中 线内侧0.5～1cm 正常范围：2.0～2.5cm
正常心浊音界
左界自第2肋间起向外形成一外凸弧形至第5肋间 右界几乎与胸骨右缘一致仅第4肋间稍超过胸骨右缘 以胸骨中线至心浊音界的垂直距离（cm）表示
心浊音界各部的组成
左第2肋间：肺动脉段 左第3肋间：左心耳 左第4、5肋间：左心室 血管与心脏左心交接处向内凹陷：心腰 右界第2肋间：升主动脉和上腔静脉 右第3肋间以下：右心房