(外科)普通外科常见手术切口选择和径路

普通外科常见手术切口选择和径路

黎沾良中国人民解放军总医院第一附属医院普外科主任医师，教授

普通外科手术种类繁多。对于开放手术，选择、设计好切口和径路是极其重要的一步。一个设计得当的切口是手术成功的基本保障。总的要求是：①尽量接近病变及拟进行操作的部位，能提供尽量好的显露；②进入和关闭缝合尽量方便、简单；③尽量少造成组织(肌肉、血管、神经)的损伤；④手术后疼痛较轻，愈合牢固，不易裂开，形成的疤痕较细，对美容影响较小；⑤大小适中；⑥一旦需要，便于扩大、延长。切口的设计不限于选择皮肤切口，还包括切开后的径路，计划好如何减少损伤，改善显露，便于操作。对于复杂手术，更要强调个体化。

一、颈部手术切口的选择

甲状腺手术的经典切口是胸骨切迹上二横指顺皮纹的领式横切口，两端一般在胸锁乳突肌外缘处。沿切口切开颈阔肌和颈深筋膜，向上下分离皮瓣后，从中线分开颈前肌群即可显露甲状腺两叶。如果明确病变就在一侧，也可从病侧肿块中央分开肌层直接显露，更为便捷，缺点是探查对侧不够彻底。如果因病变范围较大显露不良，还可以切断一侧或双侧颈前肌群，则包括全切除在内的甲状腺所有手术都能完成。遇到甲状腺癌根治需要扩大切除范围，可以添加沿胸锁乳突肌的纵向切口，以充分显露颌下区直到乳突和锁骨上区和气管前区。扩大的颈淋巴结清扫可做类“工”字形切口(注意夹角不能呈锐角)，但手术后将留下颇大的功能和外形缺陷，因此目前一般采取改良切口径路：从乳突开始，沿斜方肌前缘向下，到锁骨上2～3cm处转向前方，止于胸骨切迹上方，整个呈“C”形，保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。

二、乳腺手术切口的选择

乳腺切口根据病变的性质、部位、大小而定。乳腺良性包块，在乳房上半部可以行放射状切口或弧形切口。弧形切口能提供良好的显露，位于内侧者美容效果优于放射状切口。乳房下半部宜行放射状切口。此外还可以根据部位和大小选择乳晕边缘切口、乳晕旁切口、乳房下皱襞切口。乳管内肿瘤(乳头状瘤)，定位明确者可行放射状切口，定位不明确者则行乳晕边缘弧形切口。乳房部分切除或全切除术，可行不同方向的梭形切口。宽胸丰乳者可行纵形切口，窄胸小乳者宜行横形切口。乳腺癌根治手术行梭形切口，根据病变位置、大小和乳房形态决定方位。切缘尽量远离病变(>5cm)，两侧边缘应尽量等齐(可通过调整弧度来解决)，以免缝合后留下外形缺陷。无论切口是纵向、斜向还是横向，都不要到达腋窝或上臂，否则日后瘢痕会限制上肢活动。

三、行腹股沟疝和股疝修补术切口的选择

从腹股沟韧带中点上方2cm处开始，向内下方到耻骨结节作斜形切口。对于小儿，也可作相应部位的顺皮纹切口，有较好的美容效果。

四、开腹手术切口的选择

腹部脏器众多，解剖比较复杂，选择手术切口除了满足一般总的要求以外，要更加重视切口的可延扩性，以及手术后腹壁张力的影响和愈合的牢固性。

(一)各种腹部手术切口的优势和不足最常使用的是纵切口，其优点是解剖层次少，出血少，进腹快，便于延长，关腹也快；缺点是需承受较大的腹壁侧向张力，术后疼痛较重，较易裂开，日后形成疝的概率也较大，尤其在下腹部。正中切口进入最为快捷，损伤、出血最少，能显露多半个腹腔，可向上下方快速延长，特别适用于腹部创伤的紧急探查；但白线血运差，愈合慢，瘢痕弱，抗张能力低，容易裂开和成疝。研究证实，白线缝合后40～50d，其抗张能力只恢复了50%。旁正中切口避开白线，保留了肌肉、神经损伤小的优点，又增加了缝合后的腹壁层次，减少了裂开、成疝的机会；切口位置的选择余地很大，可用于几乎各部位的手术；不足之处是对侧显露稍差。经腹直肌切口虽然可提供较好的显露，但损伤了相应的肌肉和神经，抗张能力受到削弱，远不如旁正中切口合理。腹直肌外缘切口在显露上并不具有优势，又损伤了腹直肌的神经支，不建议采用。

另一种常用切口是横(斜)切口。上腹部横切口呈凸弧形(“屋脊”形切口)，下腹部横切口呈凹弧形(弧顶朝向耻骨联合)，多用于需作广泛游离、切除的高位或低位大手术，如肝脏、肝内胆管手术，盆腔广泛淋巴结清扫手术。肋缘下斜切口多用于肝脏、胆道手术和脾脏手术。右下腹部斜切口(麦氏切口)则是阑尾切除的经典切口。这些切口虽然大多需要在多个层次离断肌肉，但与血管、神经走向大致平行，对它们的损伤较少，对血运影响小。因此，愈合较快且较牢固，裂开、成疝的概率小。切口的方向与腹壁张力线相同，承受的侧向拉力小，大约只相当于直切口的1/30，故与纵切口相比手术后疼痛较轻，较少影响病人咳嗽，因而肺部并发症较少(据统计比直切口减少了3/4)。不足之处是进

腹和关腹比较费时，需要切断较多肌肉，出血较多，不便于向下方延长。麦氏切口是顺纤维方向逐层分开肌肉而不是切断肌肉(所谓的“格子状”切口)，对组织的损伤最小，优点更多。不得不扩大切口时，向上可以切断部分腹外斜肌和腹横肌，向内可以切开腹直肌鞘外缘和部分前、后鞘，将腹直肌推向内侧，仍然可以获得右中下腹部的良好显露，完成回肠、盲肠、升结肠和子宫、附件手术。急性右中下腹痛疑似阑尾炎时，最好多采用麦氏切口，少采用右腹直肌切口,更不应作用腹直肌外缘切口。

胸腹联合切口能为上腹部尤其是膈下区提供最佳的显露。右侧胸腹联合切口可用于右半肝切除和极量肝切除，特别是病变位于右肝顶部和后侧或邻近第二肝门时；有时也用于原位肝移植术。左侧胸腹联合切口可用于解剖困难的食管下段和近端胃肿瘤切除或黏连严重的巨脾切除术。最大的缺点是创伤过大，关闭切口费时，术后疼痛较剧，并发症较多。因此，凡能通过腹部切口完成的手术，尽量不用胸腹联合切口。

(二)常见手术的切口选择应根据原发病和并发病变的部位，诊断的确定性，拟施手术的种类、大小和难易程度，病情的缓急，病人的体态，腹壁的厚薄，过去有无腹部手术史(腹壁瘢痕，预计腹腔内黏连情况)等，选择适当的切口和径路。胃、十二指肠手术，一般采用正中切口或旁正中切口；肥胖、肋膈角宽者也可采用上腹部横切口。肝脏手术，一般用右肋缘下斜切口，外侧应达到第11肋前端；主要病变位于右肝后段的，可切开11肋间部分肋间肌，向后方推开右胸膜反折；采取右侧抬高30°～45°角的斜卧位，并将右臂上抬固定于麻醉架上，还能进一步改善显露。预计手术范围大(如涉及增大的左肝)或操作困难(如肝门部)的，也可采取偏向右侧的屋脊形切口。胆道手术采用右肋缘下斜切口或右腹直肌切口。简单的脾脏切除，采用左肋缘下斜切口或左腹直肌切口；巨脾切除可作偏向左侧的横切口。小肠、结肠手术，采用正中切口或旁正中切口。阑尾切除用麦氏切口。盆腔一般手术采用旁正中切口，比正中切口好些，因为向上可以延伸过脐，而且下腹部白线不发达，正中切口缝合反而不如旁正中切口方便、牢靠。盆腔广泛切除、清扫术也可以采用下腹部类“U”形横切口。

(三)诊断不够明确的开腹探查切口选择腹部创伤或其他急腹症，定性或定位不够明确时，选好探查切口很重要。要更加强调满足探查重点部位甚至探查全腹腔的需求，更加强调切口的可延伸性，紧急手术时还要考虑进入和关闭腹腔的便捷性。正中(上腹部)切口或旁正中切口是最适用的探查切口。旁正中切口优先选择右侧，因为右侧脏器受累的机会比左侧要大一些。一般在最可能接近病变的平面先切开一段，其长度应能允许医生将手伸入腹腔，然后根据探查所见，适当延长切口。如果探查发现该切口确实不适宜，宁愿将其关闭另作切口，而不要勉为其难，尽量不要做对腹壁组织损伤很大的纵横交错的非规范切口。

(四)再次手术的切口选择手术后早期再次手术的目的是处理手术并发症，如误伤、感染、梗阻等，目标明确，比较单纯。手术后期再次手术一般是要解决比较复杂的后遗问题，需要仔细研究、设计。手术后1周内再次剖腹，可用原切口，此时腹腔只有纤维素性黏连，容易钝性分开。2～3周再手术，大多仍可用原切口，但部分黏连已不能钝性分离，需要格外细致、谨慎，尽量避免损伤。3个月左右再手术，原切口周围黏连紧密，最好另作切口。6个月以上再手术，黏连已经定形和部分吸收，一般又可以采用原切口。设计新的切口，首先要满足拟行手术的需求，同时要处理好与旧切口的关系，避免与旧切口形成锐角交汇，也不宜过于临近原切口做平行切口，以免导致相应区域组织缺血、愈合不良或功能障碍。

五、下肢静脉曲张手术切口选择

大隐静脉高位结扎手术前，最好能给大隐静脉末段定好位，方法是在立位下扣击患侧静脉曲张处，另一手轻触大腿根卵圆窝下方，大多能感知血流的冲击波，即是大隐静脉根部所在。在皮肤上预做标志，以此为中点做腹股沟下斜向内下方的切口(上端在卵圆窝以上)，便能顺利找到静脉主干，切断、结扎各个分支。小隐静脉高位结扎，应在腘窝皮肤皱襞上方2cm作横向切口。上述两个切口容易出现的偏差是做得过低，增加了显露的难度和强力牵拉造成的组织损伤。