类风湿性关节炎护理查房

护理查房
患者，女，61岁。主因“间断多关节疼痛 20余年，加重3月”，“以类风湿性关节炎” 于3月21日收住入院。 入院体格检查：T 36.3℃，P 70次/分，R 22次/分，Bp 100/70mmHg。
入院检查
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 血、尿、粪三大常规； 生化全项； 自身抗体； 血沉； 免疫球蛋白； 心电图； 胸部X线片、双手关节正位片； 腹部B超。
晨 僵
指 关 节 肿 胀
“天鹅颈”
二、关节外表现
当病情严重或关节症状突出时易见
（1）类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及 经常受压部位。 （2）类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏 死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。 （3）其他：30%～40%病人可出现干燥综合征。
实验室及其他检查
1. 血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增 高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快， C反应蛋白增高。 2. 关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖 量低于血糖，白细胞明显增多。 3. 关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分 期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的 X线片最有价值。 4. 类风湿结节活检。
P2：自理活动受限（与关节疼痛、畸形引起的 功能障碍有关）
I1：协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。 I2：多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。
P3：疼痛（与关节炎性反应有关）
I1：给予美洛昔康 2/日 口服以抗炎、镇痛 I2：嘱患者多卧床休息，避免蹲起、提重物等活动； I3：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。 I4：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。 评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解
评估三
患者目前治疗方案中有：来氟米特 1/晚 口服
注：来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫抑制剂，其 作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化 淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎、抑制免 疫反应等作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物 而产生，可用于治疗成人活动性类风湿性关节炎。
P1：有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼 痛、畸形引起的功能障碍有关）
I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持 关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放 置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动，但尽量减少 对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳 绳、举重等； I2：指导患者进行肌肉锻炼 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，10～20次后左右轮流做，每日数次。 2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续10～20次，每 日数次。
类风湿性关节炎
护理查房
定义
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一 种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身 免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、 慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表 现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。
病因
尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、 激素有关。
P4：有受伤的危险
与患者关节活动障碍有关
I1：告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶； I2：嘱患者无单独外出，应有他人陪同。 评价：患者外出有他人陪伴，自己生活需要帮助时主动 求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。
评估二
通过与患者交谈，发现患者对类风湿性关 节炎以及其相关知识了解甚少，对于所服用的 药物作用及其副作用不了解。
发病机制
发病机制尚不十分清楚，但wenku.baidu.com数人认为 RA是一种自身免疫性疾病。
临床表现
一、关节表现
大多数患者表现为对称 性多关节炎。主要侵犯小关 节，以腕关节、近端指间关 节、掌指关节最常见。其次 为膝、踝、肘、肩、髋、及 颞颌关节。
显微镜下病理性改变
血管翳
（1）晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多 数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节 滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重 要指标。 （2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对 称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮 肤和深褐色色素沉着。 （3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症 引起。 （4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端 指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节 屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。 （5）功能障碍：常见于晚期患者。
P1：有免疫力下降，感染的危险
I1：给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针 10mg每日一次静脉滴注，以提高免疫力； I2：告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群 集聚的地方，防止感染； I3：禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友 探视，预防相互传染； I4：防止皮肤损伤，避免感染发生； I5：指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿 系感染。 评价：患者了解来氟米特的副作用，知道预防感染的措施。
治疗计划
1.止痛等对症治疗； 2.活血化瘀、改善循环治疗； 3.依据病情变化随时调整治疗方案。 现给予美洛昔康抗炎、镇痛，来 氟米特抗炎、抑制免疫，辅助骨化三醇促 进钙吸收，雷贝拉唑钠抑酸、保护胃黏膜， 甘露聚糖肽提升免疫力等综合性治疗。
评估一
查体：双侧掌指关节、腕关节，右侧肘关节、
肩关节、膝关节压痛阳性，右侧腕关节掌屈、背伸 轻度受限，近端指间关节呈梭型肿胀。 辅助检查：右侧膝关节正位片和双手正位片显示右 侧膝关节轻度骨质增生，双手呈类风湿性改变。
P1：知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）
I1：向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药 及静滴药物的作用及其副作用和注意事项； I2：告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时 可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动 量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保 温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血 液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。 I3：告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖 啡、浓茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。 评价：患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药 物的作用已掌握，并且掌握饮食中的注意事项。
远 端 指 关 节 明 显 改 变
诊断要点
• • • • • • • 晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周 对称性关节肿，至少6周 有皮下结节 手X线摄片改变 类风湿因子阳性
治疗要点
1. 一般治疗：包括休息、急性期关节制动， 恢复期关节功能锻炼、物理疗法。 2. 药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风 湿药，肾上腺糖皮质激素。 3. 外科手术治疗。