护理文书持续质量改进

护理文书持续质量改进
护理文书书写常见的问题
护 1、新入院患者未无阳性体征 理 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量
记 3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能
录
反映个性化病情，未体现观察要点 4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专
单 科护理且未及时评估
护理文书书写常见的问题
护
5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评
护理文书书写常见问
Βιβλιοθήκη Baidu题整改措施
5、临时医嘱执行后及时签名。 6、责任护士加强责任心，认真记录、检 查与反馈，确保护理记录准确、及时、客观。 7、熟悉分管床位患者的病情，及时做好 评估工具正确及时评分。 8、转变观念，增强法律意识。
医 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在
以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执
嘱 行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签
单 名，仍出现代签现象。
护理文书书写常见的 问题原因分析
1、病情观察不严密 部分护士业务水平不高，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密。 2、责任心不强， 个别护士的责任心不强，对工作不认真负责， 抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。
护理文书书写常见的 问题原因分析
3、部分护理人员专业知识不扎实 护士观察病人的能力及书写水平参差不齐， 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录 对病人实施护理的情况。 4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。
5、对患者病情未掌握，评估不到位。
护理文书书写常见问 题的改进措施
1、加强对护士专科知识培训，提高观察病 情的能力。 2、加强对护理人员书写能力的培训，对护 理文件书写中存在的问题及时进行讨论，分 析原因，采取整改措施。 3、加强检查指导、督促和考核。 4、当班护士每日检查所负责病人的体温单， 有错误及时改正； 。
理 估，无防范措施
记 6、有些记录不准确，缺乏真实性。
录
单
护理文书书写常见的 问题
体 1、24小时出入量的填写不准确，实际不符
2、引流、手术漏填
温 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉
搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，
单 没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体
温单有漏记
护理文书书写常见 的问题