病例分析：一例肝硬化病例分析

五味子、茵陈、垂盆草等药物
含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠 前3个月慎用。不良反应少见，口 服剂量大，可导致腹泻，极少数
过敏
严重肝功能不全、胆道弯曲梗阻 禁用，妊娠、哺乳妇女慎用。
脂溶性维生素剂量大时，可能加 重肝脏负担，一般不用
药学监护
入院：白细胞计数35.5 ×10^9/L；出院：30.5 ×10^9/L。
失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血 液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。
五、原发性肝癌
治疗
无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延 长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。
*一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗
*门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术
降黄
丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针1g +0.9%氯化钠注射液
100ml 静脉输液1/日
纠正低蛋 人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴； 白
纠正电解 浓氯化钠注射液40ml +0.9%氯化钠注射液250ml 静脉 质紊乱 输液；
抗感染 头孢他啶粉针1.5g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续 滴 2/日；
1、肝性脑病：最根本的病因是急性、慢性肝功能障碍或/和门-体分流，使从 肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入 体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。
血氨10.0umol/L 正常范围
2、离子紊乱：低钠、低氯、低钙。静脉补充浓氯化钠和葡萄糖酸钙给予纠正。
肝腹水患者离子紊乱的原因？ 长期Na摄入不足、利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多导致电解质紊 乱。 肝腹水患者低钠血症副作用？ 1、诱发肝性脑病2、诱发肝肾综合征（肝肾综合征的死亡率可达100%） 肝腹水患者低钠血症治疗？ 1、限制水的摄入2、调整利尿剂3、静输高渗盐水
一例肝硬化患者的 病例分析
疾病简介
定义：是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作
用形成的弥漫性肝损害。
病理组织学变化
有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形 成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝 硬化
上述需要强调的是：
①肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。 ②纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝 硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。 ③肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好 （先天性肝纤维化）也不是肝硬化。
病因
病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物
代谢障碍 营养障碍 免疫紊乱 隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化
病因
一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化）
在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝 合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。
四、营养障碍
慢性炎症性肠病
长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等
肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力
临床表现
一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因 大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。
一、代偿期： 1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度 腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大 3.肝功：正常或轻度异常。
病例特点：患者缘于2月前无明显诱因出现腹胀，伴有身黄、目黄。2012年 10月1日就诊于“苏家屯区中西医结合医院”查腹部超声提示：肝脏弥漫性肿 大，考虑肝硬化，肝囊肿，胆囊壁欠光滑，脾大，未治疗。同年10月2日就诊 于我院行上腹部平扫及增强CT检查提示1.肝内占位性病变，考虑肝癌伴肝内 转移可能性大2.肝硬化、脾大3.腹水，查肝功提示：肝功能明确异常。收入 我院中医科，经对症治疗症状稍缓解后出院。其后患者上述症状仍进行性加 重，为求进一步诊治，再次就诊于我院，以“肝硬化失代偿期”收入消化科。
腹水量较大的患者建议使用利尿剂，临床常用的利尿剂有螺内酯和呋 塞米。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；后者为 排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。故目前主张两药合用，既可增加疗 效又可减少不良反应。
输注白蛋白或血浆可提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。
药学监护
意识恍惚、应答不正确，神志尚清
1、门V压力增高>300mm 水柱、静水压增高 2、低蛋白血症<30g/L 3、淋巴液形成增加 4、继发性醛固酮增加 5、抗利尿激素增加 6、有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少
并发症
一、上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性
脑病，死亡率很高。
二、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因 三、感染 原因： 抵抗力低 自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速 增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退， 体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）。 四、肝肾综合症
药学监护
5号
血清尿素测定5.06mmol/L； 血清肌酐测定51umol/L
9号
血清尿素测定14.87mmol/L↑ 血清肌酐测定154umol/L↑
10号病情 目前意识恍惚、应答不正确，神志尚清，在使用利尿剂的情况下每日尿量600ml。 结合意识及尿量情况不能排除肝性脑病及肝肾综合症存在。向家属交待病情后， 家属要求终止治疗并出院。
腺苷蛋氨酸（思美泰）、 熊去氧胆酸（优思弗）
促进肝细胞再生多用于重症肝炎
肝细胞生长因子
均为合成五味子丙素时的中间体， 对细胞色素P450酶活性有明显诱
导作用
联苯双酯（百赛诺）和双环醇 片用
能够促进能量代谢，保持代谢所 主要包括各种水溶性维生素，
需各种酶的正常活性
如维生素C、维生素B及辅酶A等
对急慢性肝病的治疗均有独到之 处
二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压。
（一）肝功能减退 1.全身症状 2.消化道症状 3.出血、贫血 4.内分泌紊乱
临床表现
(二) 门静脉高压 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义
腹水：肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。
腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：
多磷脂酰胆碱（易善复）
可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增 强解毒功能
葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘 肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫
兰、绿汀诺等）、硫普罗宁 （凯西莱）
有类激素作用
甘草甜素制剂、甘草酸二胺 （甘利欣）、复方甘草酸苷
（美能）
作为甲基提供的前体参与重要生 化反应，在肝内有助于防止胆汁
淤积或可增加胆汁分泌
*单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 4.提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝 功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。
并发症的治疗
1、消化道出血2、自发性腹膜炎3、肝性脑病
病例分析
患者：孟某，男性，60岁，因“腹胀2月,加重1周”入院。在院5天。
饮食
* 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚 硬食物
* 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐
治疗
腹水的治疗
1.限制水、钠的摄入 2.利尿剂：主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)，联合应用以加强 疗效减少副作用。 3.放腹水加输注白蛋白
头孢他啶粉针1.5g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴 2/日；
头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素，适用于敏感革兰氏阴性杆菌所至的败血症、 下呼吸系感染、腹腔胆系感染、复杂性尿路感染和严重皮肤软组织感染。
血象高而不发热的原因1.肿瘤本身引起2.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
12月6日（入院第二天）行腹腔穿刺引流术，抽出暗红色血性腹水1800ml， 血性腹水考虑可能为肿瘤破裂或腹腔内转移。腹水送检化验结果提示未生 长细菌，故排除SBP（自发性细菌性腹膜炎）。
药学监护
利尿剂： 托拉塞米注射液 10mg 静脉注射 1/日； 呋塞米片 20MG 口服 3/日； 螺内酯片 20MG 口服 3/日； 白蛋白： 人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴
主诉：腹胀2月,加重1周。治疗腹水不但可以减轻症状，且可防止在腹 水基础上发展的一系列并发症如自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。
小结
肝硬化病因 肝腹水形成机制 肝性脑病的病因
谢谢聆听！
既往史：长期大量饮酒30年，每日饮白酒1斤。8年前于当地医院体检时行腹 部超声检查诊断为肝硬化，未系统治疗。否认“糖尿病”、“冠心病”等疾 病史。无食物及药物过敏史。
初始用药记录
利尿目剂前情况托：拉患塞者米身注黄射、液目②黄B，1C0Tm提g 示静有脉腹注水射，1入/日院后化验检
查结果：呋血塞清米天片门①冬A氨2酸0M氨G 基口转服移3酶/日85U/L↑；血清总胆红 素血清测肌定酐60螺测.6内定um酯5o1l片u/mL①o↑lA/；L2；血0M血清G 清直口白接服蛋胆3白红/日测素定测定26.328g./5Lum↓o；l/氯L↑测； 保肝定88.5mmo多l/烯L↓磷；脂白酰细胆胞碱计注数射3液5.45651m0g^9+/5L%。葡提萄示糖肝注功射能液明50ml 显异常，静低脉蛋续白滴及1电/日解质紊乱，可能存在感染。
易善复主要成分是磷脂，能促进肝细胞膜的再生修复,防止肝细胞坏
药学监护 死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常。常用
于脂肪肝及药物或酒精引起的肝损害。
保肝药分类 必需磷脂类
解毒类药物
抗炎类药物 利胆类药物
生物制剂 降酶药物 维生素及辅酶类
中草药ຫໍສະໝຸດ Baidu
作用机理
代表药
注意事项
促进肝细胞膜再生、协调磷脂和 细胞膜功能、降低脂肪浸润
HBV感染→免疫异常→肝细胞炎症、坏死、再生→纤维化→假小叶
二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis)
长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代 谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
病因
三、胆汁瘀积(cholestasis)
持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆 汁性肝硬化。