术后硬膜外和静脉镇痛争论

局麻药可减少阿片药的用量
亲脂性高的阿片类药物单独用于 硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉 法高出约50%，但当与低浓度局麻药 合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量 仅为静脉用药方法的一半（如下图）
1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):472 2. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1446
硬膜外与静脉镇痛的比较
硬膜外与静脉镇痛之间的选择
♦ 年龄: – 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛 ♦ 手术部位: – 头颈部手术使用静脉镇痛 ♦ 患者配合情况 – 配合的患者可选择硬膜外镇痛 ♦ 某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使 用硬膜外镇痛较好
硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较
美沙酮用量比较 总剂量（mg） 30 20 10 0 ivPCA iePCA 方法 *
在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文 献中，绝大部分是最近10年发表的
硬膜外、静脉术后镇痛应用情况
3290（ 100%）
3500 3000 2500 1292（ 39.27%） 2000 1500 472（ 14.35%） 1000 500 0 全部术后镇痛文献 术后镇痛
2119（ 100%）
852（ 40.21%）
硬膜外镇痛的适应证
硬膜外术后镇痛的适应证极为广 泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和 四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下 肢手术的病人，只要没有确切禁忌证 均适合采用。
硬膜外与静脉镇痛的比较
硬膜外镇痛的优点（一）
♦ 镇痛完善
▪病人可早期活动 ♦ 阿片类药物使用量少 ▪较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 ▪阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠 蠕动增强 ▪减少阿片类药物所致的便秘的发生
315（ 14.87%
）
百度文库
1994年后 硬膜外 静脉
在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛 分别占约40%、14.35%；
硬膜外应用阿片类药物的历史
♦ 1900年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-
Pitesti首次报道吗啡椎管内应用 ♦ 1971年发现阿片受体，1973年成功分离 阿片受体 ♦ 1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应 用以控制癌痛和用于术后镇痛 ♦ 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛
局麻药减少硬膜外舒芬太尼用量
硬膜外舒芬太尼
剂量 250 （mg） 200 150 100 50 0
静脉舒芬太尼
硬膜外舒芬太尼+布吡 卡因5mg/h 静脉舒芬太尼
1
方法
胸部外伤病人的镇痛处理
♦ 病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、
肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评 分等相近 ♦ 镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg, 锁定时间10min PCEA: 0.25%布吡卡因+0.005%吗啡46ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给 药速度 ♦ 结果
Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684
morphine and morphine-bupicacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 ♦ Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 ♦ Kampe S,et al.Postoperative analgesia with no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 ♦ Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10
Mann C, et al. Comparison of intravenous or epidural patientcontrolled analgesia in the elderly after major abdominal surgery. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.
术后问题 术后疼痛 术后镇痛
13435 （22.76%） 3290 （5.57%）
1
分类
在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章 共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57% 讨论术后镇痛的问题
术后疼痛是临床关注的重点
PubMed相关文献(PubMed,04-3-30) 例数 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1 分类 3290 852 （64.41%） 20185 （57.35%） 13435 术后疼痛 post1994 术后镇痛 post1994
位致疼物质释放；减轻神经内分泌反 射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和 外周敏化机制
阿片类药物的作用机制
♦ 中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬
太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊 膜容易，中枢作用为主 ♦ 外周作用机制：亲脂性相对较弱药物 （如吗啡）不易进入血液循环，作用于 脊髓阿片受体为主
术后硬膜外镇痛的药物选择
局麻药单独应用效果不佳
硬膜外单独应用局麻药可引起病 人感觉减退、难以接受的运动阻滞和 低血压，而且镇痛失败率较高，因此 从来没有成为术后常规镇痛的方法。
大量研究表明阿片类药与局麻药联合 使用可产生协同镇痛效应镇痛作用
♦ Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural
New drugs for epidural
♦ LA
– Levobupivacaine – Ropivacaine – Both less toxic than bupivacaine and less motor block
♦ Other additional drugs
– – – – – – Clonidine Ketamine Neostigmine midazolam Tramadol Prolonged analgesic effect but potential neurotoxicity for midazolam/ketamine
Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684
老年人PCIA和PCEA比较
♦ 病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术 ♦ 分组：PCIA和PCEA组 ♦ 镇痛方法
PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus 1.5mg，锁定时间8min PCEA组：0.125%布吡卡因+1µg/ml 舒芬太尼，背 景输注为3~5ml/h，bolus剂量2~3ml/次，锁定时间 为12min ♦ 结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快， 满意度高，并发症少
术后第２，３小时疼痛平分 ＶＡＳ 4 3 2 1 0 2nd hour ivPCA iePCA
*
*
1
方法 3rd hour ivPCA iePCA
Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P＜０.０５
术后0~5天镇痛效果比较
a = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morning; POD = postoperative day.
Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41
.
Are there any evidences that epidural is better than PCA ?
– 38 papers on IV PCA vs epidural – Abdominal, thoracic, orthopaedic, gynaecological surgery.
• • • • • • Pain relief Opioid sparing effects: less N&V, less sedative Mobilization Respiratory function Cardiovascular complications Short Hospital Stay
第1天和第3天，硬膜外组镇痛效 果优于静脉组
Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684
镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢 复优于静脉组
Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684
镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆 IL-8浓度低于静脉组
术后硬膜外和静脉镇痛 争论
武汉协和医院 姚尚龙
Painfree is the basis of enjoyable life!
无痛是享受美好人生的前提
术后疼痛是临床关注的重点
术后疼痛是临床关注的重点(PubMed04-3-30) 59025 （100%） 例数
60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
硬膜外与静脉镇痛的比较
硬膜外镇痛的优点（二）
♦ 呼吸系统影响小 ▪镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 ▪静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生 过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽 时人可引起疼痛。 ♦ 早期下床活动和出院 ▪呼吸系统及心血管系统并发症少 ▪肠蠕动恢复快
硬膜外与静脉镇痛的比较
♦ 硬膜外与静脉镇痛之间的选择 ♦ 硬膜外镇痛的优点 ♦ 何时选用硬膜外镇痛
硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？ 该技术是否安全？
硬膜外自控镇痛PCEA
♦ 90年代起微电脑PCA泵
开始在临床应用 ♦ 国内是1994年开始引进 PCA
♦ 各种类型镇痛泵的应用
使PCEA更加方便、安 全
硬膜外镇痛作用产生的机制
在脊神经 后根阻断 感觉神经 冲动的传 导
硬膜外镇痛的机制
♦ 局麻药：阻滞感觉神经纤维 ♦ 阿片类药物：与阿片受体结合 ♦ 阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部
罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用
具有较好的感觉运动神经分离阻 滞作用，毒性 低，效能强，作 用时间长
N aropin
®
耐乐品
®
推荐剂量：与阿片类药物合用时 可降低浓度
耐乐品用于术后硬膜外镇痛
耐乐品 2 mg/ml ， 以 6 － 10 ml/h 的速度，持 续硬膜外滴注用于术后止痛，可提供最适合的条 件: • 感觉阻滞的良好扩散 • 有效的止痛 • 减少吗啡的应用 • 有限的、无渐进性运动阻滞