胼胝体和癫痫

胼胝体和癫痫

【摘要】

目的：胼胝体是最大的前脑联合部位，本文系统回顾了胼胝体在癫痫发病中的重要性、胼胝体在癫痫波传播中的作用以及手术破坏胼胝体纤维（胼胝体切开术）来治疗药物难治性癫痫患者。

方法：个人经验和大量的文献回顾。

结果：据报道在胼胝体完全或部分发育不全患者中有三分之二的伴有癫痫发作，然而发育不全并不代表会发生癫痫；皮质发育不良也有一定的影响。先进的影像学技术可以发现胼胝体的显微结构的异常，这种微观结构的异常造成了白质传导障碍，并认为与认知障碍有关。在非癫痫的良性或短暂的神经功能失调患者中，也发现了胼胝体的显微结构的变化。对于药物难治性癫痫和严重的跌倒发作的癫痫患者，胼胝体切开术可能对于癫痫发作次数的减少是有帮助的；但是由于术后的脑电图显示出单一的癫痫病灶的患者高达50%，胼胝体的全部切开可能更加有效。

结论：胼胝体是大脑白质的一部分，但胼胝体的异常并不是癫痫发作的起始病灶，现代成像技术可以发现癫痫病人大脑其它部位的病变。胼胝体是癫痫波传播和泛化的主要通道，因此胼胝体切开术可以用于治疗跌倒发作。

1.介绍

胼胝体是迄今为止最大的前脑接合处，胼胝体大约有1亿9000万轴突越过中线。虽然结构的变化一直持续到青春期，但是胼胝体最终的形成是在青春期20周以后发生的。兴奋性和抑制性间的因素在大脑半球间的转移调控着生理功能。生理功能包括双边动作、双边感觉和视觉信息的整合、语言和习惯、情绪、行为、认知、记忆、复杂的整合功能。由于获得性疾病的急性弥漫性和多灶性的胼胝体的改变可能会导致严重的神经功能的缺失，然而慢性的孤立的胼胝体的异常并没有表现出重要的典型的神经症状。我们可以发现癫痫患者的异常的胼胝体影像学表现。本文综述了癫痫疾病中胼胝体的意义，胼胝体在癫痫波扩散中的角色，以及手术破坏胼胝体纤维（胼胝体切除术）在耐药性癫痫病人中的运用。

2.结构异常

胼胝体的病理结构可分为发育畸形、后天脑部疾病中的胼胝体病变、瞬态变化和显微结构的变化。

发育不全的胼胝体

新生儿和产前影像学研究表明4000名活产儿中至少有一名患儿的胼胝体发育不全。胼胝体的发育不全可以是部分性的也可以是完整性的。完全性的胼胝体发育不全可以根据是否存在非交叉轴突形成的所谓的probst束分为1型（存在）和2型（不存在）。发育不全可以孤立地发生，或者可能和其他大脑部位发育异常的疾病有关系。这些结构通常包括中线结构、端脑结构和大脑皮质发育畸形的结构包括多小脑回、无脑回、巨脑回、脑裂畸形、局灶性皮质发育不良、中脑-后脑畸形和其他畸形。例如，Aicardi-Goutieres综合征最初是在1965年被描述的，这种疾病的特征性表现有眼科检查鉴定得出的脉络膜视网膜的缺损、骨骼的表现，典型大脑MRI表现包括胼胝体发育不全和多小脑回或巨脑回大脑不对称、脑室周围与皮质灰质异位、脉络丛乳头状瘤、脑室扩大、脑囊肿。Aicardi综合征似乎是一种X染色体显性的对于男性有致死作用的遗传病，但是没有基因或候选X 染色体上的区域已被确定。

总的来说，有高达45%胼胝体发育不全的病人可以确定是由基因病因造成的，包括有10%患者染色体异常、近35%的患者有可识别的遗传性综合症。此外，外源性病因如感染、血管、毒性因素也可能导致了胼胝体发育不全。单一的发育不全病灶的患者几乎没有临床症状，除非意外发现病灶，否则很少会接受治疗。因此发病率很可能被低估了。高达三分之二的胼胝体发育异常的病人有癫痫的症状。疾病发作时有不同程度的认知功能障碍，胼胝体畸形具有一些端脑病损的症状。无论是从遗传或是后天的病因上，与端脑异常有关的发育综合征包括了皮质发育的所有步骤。可识别发作起始部位的患者，特别是那些涉及限制性的皮层发育不良的患者可能适合做癫痫病灶切除手术。

由于外源性的因素，后天获得性疾病导致的胼胝体病变必须与胼胝体发育不全区分开来。Renard等回顾了血管、出血、脱髓鞘、感染、代谢、位于胼胝体的肿瘤等影响因素。脑部损伤可能导致了弥漫性的胼胝体改变。胼胝体病损本身在临床上很难诊断，只有通过频繁的脑成像技术才能够得到观察。在罕见的情况下，他们可能代表一个导致结构性测试的与条件无关的意外的发现。

有人检测到了癫痫患者胼胝体压部的卵形瞬时的异常表现。一些病因学的因素被怀疑，但没有一个得到证明。Splenial 瞬态MRI变化不是癫痫患者特有的，因为这些变化也可以发生于脑炎、脑病的患者中，及抗癫痫药物的摄入用于没有癫痫疾病有精神类疾病适应症的病人中，和脑部放射后的患者中。Renard等提出了一个可逆的splenial病损的轻度脑炎的实体概念。常见的这些瞬态的胼胝体病损是良性的阶段，并没有永久的后果。

微观结构的胼胝体的变化可以通过扩散张量成像（DTI）和基于体素的形态学测量（VBM）方法得到证实。通过这些方法我们可以观察到降低的胼胝体的体表面积比、不同的胼胝体区域所表现出异常的厚度、移位、破坏的微观结构和微观的出血病损。除了癫痫，早产儿、认知障碍、创伤后脑损伤、痉挛性疾病、孤独症、慢性一氧化碳中毒和其他一些疾病表现出了在胼胝体显微结构上的统计学组的差异。

癫痫患者的胼胝体微观结构的变化。胼胝体异常本身不表示有癫痫发作。癫痫发作一般提示有一种额外的病理。通常情况下，胼胝体的变化更多的是颞叶癫痫、额叶癫痫、不同的皮质发育障碍导致的癫痫、局灶性儿童癫痫、特发性全身癫痫综合征中的弥散性白质异常的一部分。胼胝体显微结构的异常与颞叶癫痫的早发和大脑皮质发育障碍有关。这些变化被认为与癫痫的诱发和颞叶癫痫、局灶性儿童癫痫、皮质发育障碍癫痫的华勒变性有关。胼胝体微观结构的变化与海马硬化是否存在没有关系。在颞叶癫痫和特发性全身性癫痫中，胼胝体的显微结构的变化与认知障碍是有关的。在颞叶癫痫的手术后，胼胝体的变化依然存在，但这并没有影响手术的效果。

3.胼胝体在癫痫波扩散中的角色

由于白质结构不包括放电神经元，所以它们不能作为癫痫病灶。Tukel and Jasper是第一个描述继发双侧同步矢状窦病变的。皮质焦点理论取代了原发性全身癫痫的概念。单侧的放电活动通过胼胝体和大脑半球间的连接体转移至对侧半球。MRI病灶定位证实胼胝体膝部是癫痫波传播的主要途径。电生理记录也可以证实胼胝体在大脑半球内时间耦合中的作用。

4. 胼胝体离断术作为一种治疗的选择