临床药师与药物安全性监护
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15
临床药师的作用
2021/3/2
干预前后ADE发 生率下降到原来 的1/3
每100张床位药 师配备数由1名 增至5名，其ADR 发生率可减少 48%。
Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial
3
未注意 药物的 相互作 用及配 伍禁忌
4
重复 用药 及超 剂量 用药
5
不熟悉 药品的 药动学 特点
2021/3/2
6
1.错发、漏发、延发口服药。
2.配药前后查对不清或药物的混淆。 3.给药频率或给药间隔不合理。 4.溶媒选择错误。 5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、
滴速限制等。 6.无菌操作不严格。 7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。
16
浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究
2021/3/2
17
2021/3/2
18
我院临床药师的工作
2021/3/2
19
男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某 日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关 ，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问 是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静 滴，医师采纳。第2日查INR降至1.67。
2021/3/2
7
源于药师的药物安全性问题
处全方军/药医品嘱不审良核反未应能监发测现先用进药个问人题
相关医学知识不足
与医、患沟通不畅
2021/3/2
8
源于患者的药物安全性问题
患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用 药的相关知识。
患者的依从性差，如自行调节输液速度、自 行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意 停药、换服药品等。
2021/3/2
9
ห้องสมุดไป่ตู้
2021/3/2
10
2021/3/2
11
临床药师与药物安全性监护
2021/3/2
12
临床药师的任务
1
2
3
4
5
临床查 房、药 学查房
会诊
治疗方 案的制 定与调 整
用药咨 询与用 药教育
药物不 良反应 的监测
2021/3/2
13
临床药师的作用
美国的研究表明： 每年因药源性疾病而入院治疗的达880
大家好
2021/3/2
1
临床药师与药物安全性监护
2021/3/2
LOGO
2
主要内容
药物安全性概述 临床药师与药物安全性监护 药物安全性监护实例
2021/3/2
3
药物安全性概述
2021/3/2
4
药物安全性产生的原因
2021/3/2
5
源于医生的药物安全性问题
1
无适应 证用药
2
未能 做到 个体 化给 药
2021/3/2
26
产后用药指导
患者11月1日行剖宫产术，娩出一男性活 婴。
11月6日复查环孢素浓度194.3ng/ml。 二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗
（100-150ng/ml），建议将环孢素减少 至150mg/早，125mg/晚。一周后复查血 浓度。
2021/3/2
27
我院临床药师的工作
特殊病种的药学监护
病危、严重药源性疾病、 院内或院外会诊等
2021/3/2
2021/3/2
21
药学监 护路径 的制定
2021/3/2
支气管哮喘、支气管扩张、 结核性胸膜炎、糖尿病、 肾病综合征、肾功不全、 乙型肝炎等疾病的 药学监护路径
22
我院临床药师的工作
2021/3/2
23
我院临床药师的工作
特殊药物的药学监护
环孢素、他克莫司、西罗莫司、
地高辛、茶碱、丙戊酸、
卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等
prophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1935-42
Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,
and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481–493
（最长监护20余年）
2021/3/2
24
我院临床药师的工作
特殊人群的药学监护
器官移植患者、 肾功异常、肝功异常、
妊娠期、哺乳期妇女
2021/3/2
25
对孕妇的用药监护
顾某，女，30岁，肾移植术后4年余 ，2012年10月28日因妊娠38周入院。 平素服环孢素+赛可平+强的松三联免 疫治疗。
10月30日查环孢素浓度116.6ng/ml。 欲行剖宫产术，请临床药师会诊。
转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）
100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg po qd；等等，患 者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为 83.36%，提示血小板抑制较差。
临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采 纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA) ，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师 建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡 格雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适 。
万人次，死亡19万人，消耗资金760亿 元。 临床药师开展药学监护后，因药源性 疾病而入院治疗人次减至350万，死亡 人数减至7.9万，费用降至309亿美元。
2021/3/2
14
临床药师的作用
北卡罗来纳大学附属 医院：ICU药师干预 前后两年数据比较， 患者人均药费下降 33%。
2021/3/2
Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946–951, 2009
2021/3/2
20
CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛
患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入 心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。
11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓 解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T 0.251ng/ml↑、NTproBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。
临床药师的作用
2021/3/2
干预前后ADE发 生率下降到原来 的1/3
每100张床位药 师配备数由1名 增至5名，其ADR 发生率可减少 48%。
Bond CA,et al.Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial
3
未注意 药物的 相互作 用及配 伍禁忌
4
重复 用药 及超 剂量 用药
5
不熟悉 药品的 药动学 特点
2021/3/2
6
1.错发、漏发、延发口服药。
2.配药前后查对不清或药物的混淆。 3.给药频率或给药间隔不合理。 4.溶媒选择错误。 5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、
滴速限制等。 6.无菌操作不严格。 7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。
16
浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究
2021/3/2
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2021/3/2
18
我院临床药师的工作
2021/3/2
19
男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某 日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关 ，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问 是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静 滴，医师采纳。第2日查INR降至1.67。
2021/3/2
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源于药师的药物安全性问题
处全方军/药医品嘱不审良核反未应能监发测现先用进药个问人题
相关医学知识不足
与医、患沟通不畅
2021/3/2
8
源于患者的药物安全性问题
患者用药知识缺乏，特别是缺少安全用 药的相关知识。
患者的依从性差，如自行调节输液速度、自 行减少或加大药品剂量、错服、漏服、随意 停药、换服药品等。
2021/3/2
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ห้องสมุดไป่ตู้
2021/3/2
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临床药师与药物安全性监护
2021/3/2
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临床药师的任务
1
2
3
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5
临床查 房、药 学查房
会诊
治疗方 案的制 定与调 整
用药咨 询与用 药教育
药物不 良反应 的监测
2021/3/2
13
临床药师的作用
美国的研究表明： 每年因药源性疾病而入院治疗的达880
大家好
2021/3/2
1
临床药师与药物安全性监护
2021/3/2
LOGO
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主要内容
药物安全性概述 临床药师与药物安全性监护 药物安全性监护实例
2021/3/2
3
药物安全性概述
2021/3/2
4
药物安全性产生的原因
2021/3/2
5
源于医生的药物安全性问题
1
无适应 证用药
2
未能 做到 个体 化给 药
2021/3/2
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产后用药指导
患者11月1日行剖宫产术，娩出一男性活 婴。
11月6日复查环孢素浓度194.3ng/ml。 二次会诊意见：环孢素浓度高于治疗窗
（100-150ng/ml），建议将环孢素减少 至150mg/早，125mg/晚。一周后复查血 浓度。
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我院临床药师的工作
特殊病种的药学监护
病危、严重药源性疾病、 院内或院外会诊等
2021/3/2
2021/3/2
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药学监 护路径 的制定
2021/3/2
支气管哮喘、支气管扩张、 结核性胸膜炎、糖尿病、 肾病综合征、肾功不全、 乙型肝炎等疾病的 药学监护路径
22
我院临床药师的工作
2021/3/2
23
我院临床药师的工作
特殊药物的药学监护
环孢素、他克莫司、西罗莫司、
地高辛、茶碱、丙戊酸、
卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等
prophylaxis in surgical patients. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64:1935-42
Bond CA,et al. Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing,
and Hospital Mortality Rates. Pharmacotherapy 2007;27(4):481–493
（最长监护20余年）
2021/3/2
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我院临床药师的工作
特殊人群的药学监护
器官移植患者、 肾功异常、肝功异常、
妊娠期、哺乳期妇女
2021/3/2
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对孕妇的用药监护
顾某，女，30岁，肾移植术后4年余 ，2012年10月28日因妊娠38周入院。 平素服环孢素+赛可平+强的松三联免 疫治疗。
10月30日查环孢素浓度116.6ng/ml。 欲行剖宫产术，请临床药师会诊。
转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）
100mg po qd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维） 75mg po qd；等等，患 者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为 83.36%，提示血小板抑制较差。
临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采 纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636 GG,681 AA) ，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师 建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡 格雷片更换为替格瑞洛片 90mg po bid，患者未再述胸闷、胸痛等不适 。
万人次，死亡19万人，消耗资金760亿 元。 临床药师开展药学监护后，因药源性 疾病而入院治疗人次减至350万，死亡 人数减至7.9万，费用降至309亿美元。
2021/3/2
14
临床药师的作用
北卡罗来纳大学附属 医院：ICU药师干预 前后两年数据比较， 患者人均药费下降 33%。
2021/3/2
Weant KA,et al.Cost effectiveness of a clinical pharmacist on a neurosurgical team. Neurosurgery 65:946–951, 2009
2021/3/2
20
CYP2C19基因检测后氯吡格雷更换为替格瑞洛
患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入 心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。
11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓 解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T 0.251ng/ml↑、NTproBNP 1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。