第三脑室造瘘术与分流术治疗梗阻性脑积水的临床比较

第三脑室造瘘术与分流术治疗梗阻性脑积水的临床比较
目的：比较第三脑室造瘘术和分流术治疗梗阻性脑积水的疗效。

方法：以应用脑室-腹腔分流术治疗的52例梗阻性脑积水患者为分流术组，应用脑室镜下第三脑室底部造瘘术治疗的52例患者为造瘘术组，对比两组疗效。

结果：两组治疗有效率相当，但造瘘术组手术时间、术后并发症发生率以及再手术率等情况均显著优于分流术组（P＜0.05）。

结论：应用脑室镜下第三脑室底部造瘘术治疗梗阻性脑积水快速安全，疗效好，值得临床推广应用。

标签：梗阻性脑积水；三脑室造瘘术；分流术
脑积水是一类神经外科的多发疾病，病因主要为颅内疾病所致脑脊液的过度分泌，或脑脊液吸收与循环障碍，导致颅内容量的增加，脑室扩大，有头痛、恶心、呕吐、视力障碍等颅内压增高表现，多伴运动障碍、智力减退、大小便失禁、幼儿头围异常增大等临床症状[1]。

梗阻性脑积水为病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环而导致的脑积水。

笔者所在医院2010年1月-2011年10月在征求患者及家属同意后对收治确诊的部分梗阻性脑积水患者应用脑室镜下第三脑室底部造瘘术进行治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
将笔者所在医院2010年1月-2011年10月收治的梗阻性脑积水患者104例列为观察对象，所有患者均行头部CT和MRI等影像学检查证实为脑脊液吸收功能正常的梗阻性脑积水，均已排除第三脑室底较厚的梗阻性脑积水，肝、肾、肺等其他重要器官的严重疾患[2]。

将患者随机均分为造瘘术组和分流术组，造瘘术组52例患者中男37例，女15例；年龄1～39岁，平均（21.52±3.67）岁，病程10 d～19个月；病因方面，有蛛网膜下隙出血病史者11例，先天性中脑导水管狭窄5例，脑炎病史6例，有高血压脑出血病史9例，有颅内占位堵塞脑室通路5例，有外伤史3例，致病原因不明13例；分流术组52例患者中男31例，女21例；年龄1～32岁，平均（20.93±3.72）岁，病程10 d～21个月；病因方面，有蛛网膜下隙出血病史者13例，先天性中脑导水管狭窄4例，脑炎病史9例，有高血压脑出血病史8例，有颅内占位堵塞脑室通路11例，有外伤史2例，致病原因不明5例。

两组患者性别、年龄、病程、病因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法
分流术组应用脑室-腹腔分流术进行治疗：手术在全麻状态下进行，将侧脑室前角当作分流管脑室端，压力调节泵放置于额部，分流管沿耳后、颈前与胸前皮下，脐上腹正中直切口长约3～5 cm入腹腔，将分流管腹腔端深入腹腔内30～50 cm，最后逐层缝合[3]。

造瘘术组应用脑室镜下第三脑室底部造瘘术进行治疗：
患者全麻仰卧，手术全程在脑室镜下进行，消毒铺巾后以冠状缝前矢状缝旁2.5 cm为中心，做中线旁纵行约3～4 cm切口，颅骨钻开一约1 cm骨孔，硬膜“十”切开，穿刺进针约5 cm处进入侧脑室置入脑室镜。

于双侧白色反光的乳头体前方薄弱室管膜的无血管区抓钳剪开，用带球囊的微导管扩张造瘘，瘘口直径5～8 mm，连接第三脑室和脚间池。

术中确保脑室镜清晰，应用37 ℃林格氏液反复无间断的冲洗脑室，直至确认无活动性出血，可撤除脑室镜，应用明胶海绵封闭穿刺通道，严密缝合各层关颅。

术后服用抗生素进和抗癫痫药物预防颅内感染和癫痫[4]，术后一周行2次腰椎穿刺术，促进脑脊液的循环，充分释放血性脑脊液，并行头颅MRI和脑脊液的影像学检查，观察脑室系统的缩小程度、造瘘口通畅程度及脑脊液通过造瘘口的流动情况。

1.3 观察指标及疗效判定
统计并对比两组患者手术时间、治疗有效率和并发症发生率，其中，术后1周患者临床症状明显减轻，脑室明显缩小评定为有效。

所有患者出院后随访1年，对比两组患者随访期间死亡率和脑积水复发再手术率。

1.4 统计学方法
所有数据均经SPSS 13.0软件进行处理分析，计数资料采用字2检验，计量资料采用t检验，显著性水平α=0.05。

2 结果
造瘘术组经治疗有效46例，其中有1例症状无缓解改行内镜下脑室腹腔分流术，随访期间5例患者发生并发症，均为术后发热，对症处理后恢复正常，该组随访期间无死亡病例，3例复发再次进行手术治疗。

分流术组经治疗有效48例，该组随访期间无死亡病例，有18例患者发生并发症，其中，分流管堵塞2例，穿刺道血肿7例，术后感染发热8例，分流管外露1例，均不严重，对症处理后症状缓解，复发再次施行手术治疗10例。

两组患者治疗有效率相当，差异无统计学意义（P>0.05），但造瘘术组手术时间显著短于分流术组，术后并发症发生率和再手术率显著少于分流术组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论
梗阻性脑积水是一种常见的神经外科疾病，多发于婴幼儿，其传统的治疗方法是脑室-腹腔分流术，该方法疗效显著，但手术创伤较大，且极易导致分流管堵塞或感染等并发症，复发率也较高[5]，小儿因身材长高还需再次手术换管。

目前，神经内镜下第三脑室底部造瘘术是该病临床实践中首选的治疗方法，此术式主要通过重建脑脊液的生理循环通路，引导脑脊液从第三脑室流入脚间池，进入脑与脊髓蛛网膜下腔内吸收，能够有效地维持颅内正常的压力平衡及脑脊液的生理功能，可以取得与分流术相当的疗效，但拥有很多分流术无法比拟的优势：其术式更接近人的生理状态，手术时间短，患者创伤小；术后不会在体内留存异物，有效的避免了分流管堵塞、感染等各类并发症的发生；手术治疗彻底，疗效
较为稳定持久，不易复发[6]。

本次研究结果显示，应用脑室镜下第三脑室底部造瘘术治疗梗阻性脑积水，可以取得与脑室-腹腔分流术相当的疗效，而且手术时间更短，术后并发症发生率和复发再手术率均显著较低，可见，该术式安全可靠，疗效显著，值得临床进一步推广应用。

参考文献
[1]刘方军，宋明.神经内镜下第三脑室底造瘘术治疗脑积水11例分析[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（1）：133-135.
[2]刘欣，陈蔚.第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗非交通性脑积水的Meta分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2012，17（1）：53-54.
[3]黄春明.脑室出血（全脑铸形）18例治疗体会[J].当代医学，2009，15（25）：437-440.
[4]刘燕鸣，文宁郁.颅脑损伤患者脑脊液红细胞和蛋白质含量变化与脑积水产生的相关性研究[J].中国医药指南，2011，9（13）：480-481.
[5]肖庆，陈国强.第三脑室造瘘术后间脑发作的诊断及治疗（附20例分析）[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13（7）：113-114.
[6]寿记新，林爱琴.脑室镜下第三脑室造瘘术治疗梗阻性脑积水36例[J].山东医药，2012，52（2）：37-40.。