肝胆外科感染的抗菌药物治疗--梁力建PPT课件

肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌
肝胆外科感染
急性胆囊炎
胆囊壁的急性炎症 胆囊结石－阻塞胆囊管
炎症程度分4型（可发展）
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔
急性胆囊炎
临床表现
• 急性起病，吃油腻食物或夜间多 • 腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧
急性胆管炎
肝胆外科感染
细菌性肝脓肿
分为：腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿
感染途径： ➢ 胆道：占22％～52％，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管
狭 窄与阻塞等 ➢ 门静脉：腹腔和胃肠道的感染 ，化脓性阑尾炎、溃疡病、
憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 ➢ 肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病 ➢ 邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等 ➢ 原因不明
• 肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌 (7％)
• 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加
• 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主
• 厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病情 有关
胆道细菌感染
胆道系统感染病原菌
• 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 • 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 • 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作
正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱
致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、 Oddi括约肌切开或胆肠吻合等） 菌群异位
致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或 经门脉系统移行
经十二指肠乳头逆行感染为主
胆道细菌感染
胆道系统感染病原菌
• 肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌 和厌氧菌
• 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠 杆菌等)：占60％～80％
• 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压 痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛
• 化验：WBC增多，肝功能损害 • X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增
大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、 推移
• B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊
肝胆外科感染
胆道外科感染
✓ 急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫
✓ 典型表现： Charcot 三联征 腹痛：发热前 右上腹持续腹痛伴阵发性加剧 伴恶性、呕吐 寒战、高热：39°C以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡
急性重症胆管炎
临床表现
全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促
T 39 ℃↑、心率增快
卡星) 胆汁浓度低，不作首选
治疗百度文库
肝脏严重感染
直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β 内酰胺酶抑制剂复合制剂
美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜 绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培 南
血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张
肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛 化验：WBC明显增加，多在20×109以上，核左移
转氨酶和胆红素升高 首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP均有诊断价值
抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度
• 抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的 抗菌药物浓度
• 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） • 疗效取决于该部位的药物浓度 • 抗菌药物以肾脏排泄为主
反射到右肩部，常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食 • 查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征(＋) 胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸 • 化验：WBC、中性粒细胞增多 • B超：首选检查方法 • CT和MRI：有助诊断和鉴别
合并胆管结石、急性胰腺炎时
肝胆外科感染
急性重症胆管炎
治疗
肝胆外科感染的经验治疗
抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度
合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径
治疗
合理选用抗生素原则
（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强 活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重 度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌 氧菌，往往需要联合用药
（2）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁 中浓度高的抗菌药物
（3）药物毒副作用小，尽可能经济实惠
治疗
肝脏外科感染
❖ 针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌， 选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松
❖ 上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓 度>血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀 菌活性强
❖ 应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑 ❖ 2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米
主要经肝胆排泄的较少 • 部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超
高浓度
胆汁药物浓度
胆汁浓度高的抗生素
氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、 头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、 利福平、红霉素等
哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度： 达到血药浓度10倍以上
环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响， 仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度
细菌性肝脓肿
病原菌
腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌 科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠 球菌、铜绿假单胞菌
血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌
混合感染>单一细菌感染
细菌性肝脓肿
临床表现
• 原发病表现 • 寒战、高热、大汗 • 肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 • 多发性症状最重，单发者症状较隐匿
肝胆外科感染的抗菌 药物治疗
梁力建 中山大学附属第一医院
肝胆外科感染
病因：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）
危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡
肝脏外科感染： 细菌性肝脓肿 继发性 胆道外科感染： 急性胆囊炎
的患者 • 厌氧菌中类杆菌占80～90％ ，脆弱类杆菌为主
(70％～80％) • 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可
能出现铜绿假单胞菌
• 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率 高
胆道细菌感染
胆源性菌血症
40％～50％重症胆管炎，可发生菌血症
病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20％ 梭状芽胞杆菌占6％