1例护理分析报告

1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者护理分析报告

陈冬微

江苏省中医院风湿科

摘要：回顾性总结1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者的护理分析报告：严密的病情观察，密切关注病情变化；有效控制肺部感染、维持呼吸道通畅；管道护理：深静脉置管的护理、血液透析及血浆置换的护理；狼疮脑病的观察护理；心理支持

关键词：系统性红斑狼疮多脏器损害护理

Keywords：Systemic lupus erythematosus ；Hospice care

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，由于体内有大量自身抗体和免疫复合物生成而造成组织损伤［１］。临床可出现各个系统和脏器损伤表现，如皮肤、粘膜、心脏、肾脏、中枢神经系统、血液系统等［２］SLE在我国的发病率为0.4%-0.8%，好发于生育期妇女病情迁延［３］，不易缓解，反复发作可加重病情。肾功能衰竭、感染和中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。我科于2015年09月02日收治1例系统性红斑狼疮合并多脏器损害年轻患者,在治疗过程中继发肺部感染、低蛋白血症、肾功能不全、心功能不全、高血压病、溶血性贫血，经积极治疗病情好转于2015年10月17日经家属要求转上海仁济医院继续治疗。现就该病的护理分析报告如下。

1.病例介绍

患者，女，36岁，因“面部红斑2年，双下肢水肿伴咳嗽咳痰10天”入院。由门诊拟“中医：红斑狼疮（热毒炽盛）；西医：系统性红斑狼疮”于2015-09-02收治入院。入院时症见：患者颊部、上眼睑可见少量红斑，脱发，双下肢水肿，左侧为甚，有咳嗽、咳痰，咳白粘谈，腹胀腹泻，解稀水样便5次，纳差，大便不成形，寐一般。入院期间查：血常规：白细胞计数 5.68*10^9/L，红细胞计数 2.64*10^12/L，血红蛋白 79g/L；凝血六项：纤维蛋白原(FIB) 5.30克/升，D-二聚体(D-D) 5.34 mg/L，纤维蛋白(原)降解产物 15.76ug/ml；粪检常规未见明显异常，尿常规：隐血++，尿蛋白+。降钙素原0.12ng/mL；血沉75mm/H；生化一：尿素 8.66mmol/L，肌酐 118.9umol/L钠133.0mmol/L，钙 1.78mmol/L，血清碳酸氢盐(CO2CP) 16.2mmol/L，总蛋白 45.00g/L，胱抑素C 1.65mg/L，白

蛋白 23.10g/L，甘油三酯 2.37mmol/L；直接、间接抗人球蛋白试验(Coombs') (-) ；甲功七项：三碘甲状腺原氨酸 0.29ng/ml，甲状腺素(TT4) 58.9ng/ml，游离T3 1.4pg/ml，抗甲状腺球蛋白抗体 17.13IU/ml；TM六项：糖类抗原125 51.10U/ml，糖类抗原199 37.51U/ml。真菌D-匍聚糖检测（－）。24h尿蛋白定量 4401.6mg/24h，尿蛋白定量 2096mg/L，24小时尿量 2.100L 。胸部（HRCT)平扫:1、双侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全；2、右肺及左下肺感染可能，较前片为新发灶；3、心包积液；4、双侧腋窝淋巴结轻度增大。心脏彩超结果回示：左心轻度扩大，二、三尖瓣关闭不全（中度），心包积液（少量），LVEF66%,PASP38mmHg：肝肾功能：Scr147.7umol/l，白蛋白27.2g/L；血常规：RBC1.99*10^12/L，HB61g/L,PLT117*10^9/L。急查动脉血气分析示：pH7.506，PaO2 69.6mmHg,PaCO2 30.8mmHg。治疗予：糖皮质激素（40mg qd后加量至80mg qd）+羟氯喹0.1tid+吗替麦考酚酸酯0.75gbid+沙利度胺25mgqn控制病情，后加用他克莫司1mg qd，丙球20mgqd静滴调节免疫，治疗本病，予低分子肝素钠5000iu皮下注射抗凝，阿法骨化醇0.25ugqd，碳酸钙D3 1.5gqd，葡萄糖酸钙静推加强补钙，白蛋白静滴补充白蛋白及利尿、降压对症支持治疗。入院后经积极糖皮质激素、免疫抑制剂（MMF+FK506多靶点），2次静脉用免疫球蛋白，补充白蛋白，利尿，抗凝等综合治疗，并已多次请相关科室会诊（包括呼吸，肾脏，心脏，血液及省人民等）。病情未能好转，仍进行性进展。患者目前高度浮肿，胸闷气喘，氧分压低（PAO2 53mmHg吸氧下），血氧90%左右，BNP增高，HB进行性下降（61g/L）,目前肺部、肾脏、心脏、肺部病变进展，多脏器功能不全，病情重，治疗矛盾棘手，随时可能出现多脏器功能衰竭甚至危及生命的重症，患者于2015年09月30日转ICU继续治疗。予重症监护、心电监测、血氧饱和度监测，吸氧吸痰prn，低盐低脂糖尿病流质饮食，监测并控制血糖及血压，行股静脉血滤置管后行床边CRRT治疗以清除体内多余水份并改善心肺功能，予头孢哌酮舒巴坦联合伏立康唑抗感染治疗，予化痰、抑炎，保护脏器，纠正低蛋白血症，使用甲泼尼龙、羟氯喹胶囊、他克莫司等改善SLE症状，营养支持以及维持水电解质平衡及内环境稳定等治疗。患者经积极治疗，目前神志清楚，吸氧3L/min，呼吸氧合满意，自主进食，食量尚可，无明显发热恶寒，无恶心呕吐，无头晕乏力等主诉。患者经治疗目前病情改善，症情稳定，生命体征平稳，于

2015年10月08日转入我科继续治疗。经积极治疗病情好转于2015年10月17日经家属要求转上海仁济医院继续治疗。

2.护理

2.1病情观察

患者多系统多脏器损害，随时有生命危险，因此要密切观察患者的病情变化。注意患者体温、血压、呼吸、血氧的情况；注意患者有无神志改变；床边心电监护设置合理报警范围，一有报警提示及时给予相应处理。系统性红斑狼疮患者主要使用非甾体抗炎药、激素和免疫抑制剂治疗。用药期间应密切注意病情变化,观察有无药物的不良反应,如口腔炎、消化道出血、肝损害加重等。长期服用激素时应注意感染、骨质疏松等并发症。护理上应严格遵守给药时间和剂量,密切观察患者意识、巩膜、皮肤色泽改变及有无出血点。定期复查血常规、肝肾功能,监测血糖变化。密切观察尿量及水肿情况。

2.2有效控制肺部感染，保持呼吸道通畅系统性红斑狼疮患者由于病程长、身体状态差,无力排痰,加之发热致水分丢失,痰液黏稠,可给予雾化吸入,使痰易咳出,每隔1~2h给拍背、翻身、协助排痰一次。鼓励患者用力咳嗽,对咳嗽无力、呼吸道分泌物多和发生痰阻者,及时给予吸痰。对痰液坠积者给予体位引流。并及时留取痰标本进行细菌培养和做药敏试验。同时，维持有效的氧气吸入，必要时改双腔鼻导管为面罩吸氧，血氧饱和度下降时及时调高氧流量，保证有效通气。

2.3 深静脉置管的护理

防止导管堵塞与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。[4]常见于血凝块堵塞，营养治疗时部分营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用大于5ml注射器生理盐水脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管。注意药物间的不相容性及配伍禁忌，合理安排输液顺序。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。深静脉置管后应妥善固定。导管固定不妥、患者意外拔脱、患者剧烈咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出等，均是深静脉置管发生滑脱重要原因。预防: 加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便及时确认导管有无移位。固定好