病案管理规范

病案管理规范

一、住院病案管理规范

1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理

2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗

记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：

2.2.1 体温单；（按日期先后到排）

2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)

2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)

2.2.4 入院病历；

2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；

2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手

术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；

2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；

2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；

2.2.10 超声检查报告单；

2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；

2.2.12 心电图报告单；

2.2.13 病理检查报告单；

2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

2.2.15 病案首页；

2.2.16 住院证；

2.2.17 门诊病历；

2.2.18 其他（如外院检查报告单）；

3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单

由有关人员随时补充。

4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，

以保证病案质量。

5．患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定

位置，便于病案室人员回收。

6．患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

二. 住院病案资料管理工作操作规范

1．回收：

1.1 病案管理员每天10：00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室

日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》

上。

1.2 病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病

案。未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，

写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管

床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病

案。住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒

时间不应少于30分钟，并记录。

2. 整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：

2.1 目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。

2.2 病历首页：疾病编码、手术编码由病案室填写。

2.3 住院证。

2.4 出院小结/死亡小结/死亡记录；

2.5 住院病历；

2.6 首次病程记录；

2.7 病程记录（按页数次序排列）；

2.8 有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如

再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；

2.9 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；

2.10 会诊记录单（按日期先后顺序）；

2.11 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；

2.12 超声检查报告单；

2.13 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；

2.14 心电图报告单；

2.15 病理检查报告单；

2.16 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；

2.17 临时医嘱单（按日期先后顺序排）；

2.18 长期医嘱单（按日期先后顺序排）；

2.19 体温单（按日期先后顺序排）；

2.20 死亡患者门诊病历；

2.21 其它（如外院检查报告单）。

3. 病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排

列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以

及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增

补。

4. 装订及粘贴：

4.1 装订方法：

在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左

到右打两个孔，然后用书钉装订好。

4.2 在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。

4.3 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记

录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。

4.4 登记：按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记；

死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。

三、病案质量控制工作操作规范

1. 根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量

评定三个步骤同时并举。

2、终末质量评定：由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评

级。评审标准参照《住院病历质量检查评分表》（暂行），病案室所从事

的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节

管理。

3、病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内

来病案室补写。同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案

室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据。

4、病案质量检查工作内容有：

4.1 出院病案是否内容完整、有无缺项；

4.2 病案排列顺序是否正确；病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改；

4.3 检查重点：

4.3.1 病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断

等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；

4.3.2 住院病历：主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、

确定诊断、诊断日期、主治医师签字；系统回顾的阳性体征是否与反映。

4.3.3 首次病程记录：书写格式、住院诊断依据(病史、症状、体征、辅助检查)

鉴别诊断(病史、症状、体征、辅助检查),诊疗计划(简单明了,有针对性)；

4.3.4 住院后前三天的病程记录：有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、

治疗记录；

4.3.5 病程记录：是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的