《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》要点

《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》要点
1 前言
自2015年中华医学会心电生理和起搏分会(CSPE)和中国医师协会心律学专业委员会(CSA) 发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》以来,有关心房颤动(简称房颤)的基础与临床研究的新成果不断问世,尤其是由欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心律学会(ECAS)等组织撰写的《2016 ESC Guidelines for the man-agement of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTS》及由美国心律学会(HRS)、欧洲心律协会(EHRA)、亚太心律学会(APHRS)等组织撰写的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and su rgical ablation of atrial fibrillation》的发表,集中展示了在房颤这一领域的研究进展及专家认识。

在此基础上,由CSPE和CSA共同组织国内相关专家在吸收美国和欧洲指南精神的前提下,结合中国在这一领域的研究进展及专家认识,形成了《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》,现予发表,旨在提供新的学术信息和规范对房颤的全程管理。

2 房颤的流行病学及危害
2.1 房颤的流行病学
2.1.1 房颤的患病率
截至2010年,全球房颤患者估测约3350万例。

房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加,且各年龄段男性均高于女性。

不同地区的患病率及发病率不同。

2.1.2 房颤的致残率、致死率及医疗负担
房颤导致女性全因死亡率增加２倍、男性增加 1.5倍。

房颤导致患者死亡主要原因为进行性心力衰竭、心脏骤停及脑卒中。

2.2 房颤的危害
2.2.1 脑卒中及血栓栓塞
房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险,其年发生率分别为1.9２％和0.24％。

其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4～5倍,且将导致近20％致死率及近60％致残率。

2.2.2 心衰
心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环,二者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等,房颤使心衰的患病率增加３倍且加重心衰的症状。

2.2.3 心肌梗死
房颤患者发生心肌梗死的风险增加２倍,但与年龄相关性较小。

2.2.4 认知功能下降、痴呆
房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险。

2.2.5 肾功能损伤
肾功能不全是房颤的危险因素,同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。

3 房颤的分类
一般分为阵发性房颤(paroxysmal AF)、持续性房颤(persiste nt AF)、长程持续性房颤(long-standing persistent AF)、永久性房颤(permanent AF)４类,其定义见表１。

一些特殊类型房颤在临床中经常被提及,现简要说明如下：
首诊房颤(first diagnosed AF)：
非瓣膜病房颤(nonvalvular AF)：
孤立性房颤(lone AF)：
沉默性房颤(silent AF)：
4 房颤的发生机制
高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可导致心房电重构和结构重构,而心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进,使疾病进展加速和恶化预后。

4.1 电生理机制：房颤的发生需触发和维持机制。

4.1.1 触发机制
4.1.2 维持机制
4.2 病理生理学机制
4.2.1 心房重构
4.2.2 自主神经系统(ANS)的作用
4.2.3 遗传学基础
4.2.4 其他
5 房颤的临床评估
5.1 病史采集与体格检查
5.1.1 症状
房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。

心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。

5.1.2 体征
房颤患者的体征包括脉律不齐、脉搏短绌、颈静脉搏动不规则、第一心音强弱不等、节律绝对不规整等。

5.2 实验室检查
房颤初始评估时应重点关注血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能等。

5.3 影像学检查
所有房颤患者初始评估时均应常规行经胸超声检查以明确有无心脏结构和功能异常,心房大小及是否有附壁血栓等。

5.3.1 经胸超声心动图(TTE)
5.3.2 经食道超声心动图(TEE)
5.3.3 心腔内超声( ICE)
5.3.4 X线胸片
5.3.5 计算机断层扫描(CT)或头颅磁共振成像(MRI)
5.3.6 心脏磁共振成像(CMRI)
5.4 房颤的监测和诊断
5.4.1 心电图
5.4.2 动态心电图
5.4.3 植入式起搏器、埋藏式心脏转复除颤器(ICD)及心电事件记录仪等
5.4.4 心脏电生理检查
5.4.5 新型检测手段
5.4.6 其他检查
6 房颤的危险因素和合并疾病的管理
6.1 高血压
6.2 糖尿病
6.3 肥胖
6.4 睡眠呼吸暂停
6.5 酒精
6.6 运动
7 房颤的卒中预防
7.1 卒中与出血评分
7.1.1 血栓栓塞危险评估(CHADS２和CHA２DS２-VASc积分)
7.1.2 抗凝出血危险评估(HAS-BLED评分)
7.2 抗栓药物选择
预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物是维生素K 拮抗剂华法林,其在房颤患者卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。

新型口服抗凝药物（NOAC）有用药方法简单、大出血和致命性出血风险较低等特点。

普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。

口服抗血小板药物有阿司匹林和氯毗格雷等。

7.2.1 抗血小板药物的评价
阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如华法林，不推荐抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。

7.2.2 华法林
华法林的抗凝效果确切,但该药也存在一些局限性：首先,不同个体的有效剂量变异幅度较大；其次,有效治疗窗较窄,抗凝作用易受多种食物和药物的影响,在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR。

7.2.3 NOAC
NOAC具有稳定的剂量相关性抗凝作用,受食物和其他药物的影响小,应用过程中勿需常规监测凝血功能,便于患者长期治疗。

7.2.4 选择抗凝药物应考虑的事项
①华法林和NOAC：华法林和NOAC均可有效预防房颤患者的卒中。

②亚洲人房颤患者抗凝治疗的特殊性
整体来说,华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOAC。

7.3 房颤特殊人群的抗凝治疗
7.3.1 老年房颤患者的抗凝治疗
老年房颤患者有更高的出血风险,但是与年轻人相比,老年患者有效抗凝治疗可带来更大的获益。

NOAC 和华法林相比,降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多。

因此推荐高龄房颤患者(75岁以上)起始抗凝治疗首选NOAC。

高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌,但应加强出凝血指标监测。

高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。

7.3.2 急性冠脉综合征和接受冠状动脉介入治疗(PCI) 的房颤患者抗栓治疗
对这类冠心病患者,如果合并房颤且有高卒中风险, 则双联抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。

但不可忽视对这类
患者长期联用三种药物增加出血风险。

对于上述冠心病合并房颤患者,应根据血栓危险分层、出血危险分层和冠心病的临床类型(稳定型或急性冠脉综合征)综合决定抗栓治疗的策略和时间。

总体而言,建议三联抗栓只适合短期使用(１～６个月,根据患者的出血风险评估结果而定),其后应改为抗凝剂加单一抗血小板制剂.联合抗栓治疗过程中应适当降低抗凝药物的治疗强度,同时可应用质子泵抑制剂,减少消化道出血的并发症。

在冠心病稳定期(心肌梗死或 PCI后１年)若无新的冠状动脉事件发生,可长期单用口服抗凝治疗。

7.3.3 卒中后患者的抗凝治疗
缺血性脑卒中发生后是否继续使用抗凝药物取决于梗死面积大小和卒中的严重程度,目前推荐的抗凝方法是１-３-６-12天原则(图１))：
致出血的原因及相关危险因素可以纠正,新的颅内出血风险低,则可以在４～８周后开始抗凝。

如果患者房颤栓塞风险低而导致出血的原因及危险因素不可纠正,再出血的风险高,则视为长期抗凝禁忌,可积极考虑非药物预防策略,如左心耳封堵术。

7.4 抗栓治疗的中断和桥接
7.4.1 抗栓治疗的中断
低度出血风险的手术,且患者无相关出血危险因素(３个月内有大出血或颅内出血史；血小板质量或数量异常,有桥接出血史或接受类似手术出血史等),可不中断华法林使用,但术前应严密监测INR确定其位于治疗靶目标水平( 2.0～3.0)；对手术有中高度出血风险和/或患者存在相关出血危险因素,术前应中断华法林治疗。

围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值,所有患者应在术前５～７天测定INR。

若手术要求INR值完全在正常范围,当INR在1.5～1.9时,术前停用华法林3～4天；当INR在2.0～3.0及INR＞3.0时,术前停用华法林至少５天。

INR持续增高者,应尽可能推迟手术日期,直至INR恢复正常。

易控制的手术不建议中断药物治疗。

建议最后一次服用NOAC 后的12～24h行手术治疗。

NOAC停药时间依具体手术操作的出血风险(表８)、肌酐清除率和所使用的药物种类而定 (表９)。

出血风险低危的手术,术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术,可予术后48～72h重启抗凝治疗。

7.4.2 抗栓治疗的桥接
对于接受华法林治疗的血栓高危房颤患者,由于华法林起效和失效均较慢,以往推荐采用低分子肝素或普通肝素进行桥接治疗。

NOAC起效迅速,量效关系明确,半衰期与低分子肝素相似,桥接治疗不存在优势.常规不推荐接受NOAC治疗的患者术前给予桥接治疗。

7.4.3 房颤导管消融围术期的抗凝
房颤导管消融围手术期的抗凝建议：
7.5 抗凝治疗时出血事件的防治
抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时,增加了出血事件的发生风险.所有将接受抗凝治疗的非瓣膜病房颤患者均应采用HAS-BLED评分进行出血风险评估.HAS-BLED评分≥３分者系高出血风险者,但非抗凝治疗的禁忌。

7.5.1 减少抗凝出血的策略
纠正出血危险因素是减少抗凝出血事件的关键.
7.5.2 抗凝出血并发症的治疗
轻微出血者建议给予支持治疗,如机械压迫止血或小手术止血。

口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药,直至INR 降至＜2.0。

NOAC的半衰期较短,停药12～24h后凝血功能即可改善。

中度出血可能需要补液、输血治疗,需立即查找出血原因并给予相应治疗。

服用华法林者可给予维生素K１(1～10mg)静脉注射。

如最近一次服用NOAC 时间在＜2～4h,可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。

达比加群可通过血液透析清除,但其他NOAC不适合透析治疗。

发生严重大出血时需要即刻逆转NOAC的抗凝作用。

服用华法林者,应输注凝血酶
原复合物或新鲜冰冻血浆,如病情需要可考虑给予输入血小板治疗。

口服NOAC者,应给予特异性拮抗剂逆转NOAC的抗凝作用。

7.5.3 有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗
存在活动性出血时需停用抗凝药,但因发生出血事件而使抗凝成为终身禁忌者罕见。

当因出血终止抗凝时,换用其他抗凝药物是一个选择。

许多大出血事件有明确病因或诱因,应对出血病因或诱因进行治疗,包括未控制的高血压、胃肠道溃疡和颅内动脉瘤。

7.6 经皮左心耳封堵
这些研究结果提示左心耳封堵对非瓣膜性房颤患者的卒中预防效果与华法林相当,除明显减少大出血,特别是出血性卒中外,左心耳封堵治疗的致残或致死事件也少于华法林。

8 心室率控制
心室率控制是目前房颤管理的主要策略,也是房颤治疗的基本目标之一,通常可明显改善房颤相关症状。

8.1 控制心室率的药物
心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(维拉帕米和地尔硫䓬)、洋地黄类及某些抗心律失常药物(例如胺碘酮)(表10)。

临床如需紧急控制快心室率,可考虑静脉用药或电复律。

心衰失代偿、急性心肌缺血、
低血压等情况下首选同步直流电复律。

血流动力学稳定的快心室率患者,可选择口服药物控制心室率。

8.2 房室结消融＋植入永久起搏器
当药物控制心室率和症状失败时,消融房室结并植入永久起搏器可有效控制心室率,改善症状。

9 节律控制
节律控制是指尝试恢复并且维持窦性心律,即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行包括心脏复律、抗心律失常药物治疗和/或射频消融治疗。

恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。

节律控制适用于经充分室率控制治疗后仍有症状的房颤患者,其他适应证还包括心室率不易控制的房颤患者、年轻患者、心动过速性心肌病、初发房颤、患者节律控制的意愿。

9.1 药物复律与电复律
房颤转复为窦性心律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。

对于血流动力学稳定的新近发生的房颤(通常指房颤持续时间１周内)患者,药物复律可先于电复律。

房颤电复律与药物复律比较见表11。

医生应根据患者的个人情况与意愿选择复律方式。

9.1.1 抗心律失常药物转复窦性心律
9.1.2 “口袋药”(‘pillint hepocket’)复律策略
9.1.3 电复律
同步直流电复律是转复房颤的有效手段,伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律(图３)。

9.1.4 复律前后的抗凝治疗
房颤复律过程中存在血栓栓塞风险,恰当抗凝治疗可以减少栓塞风险。

9.2 复律后窦性心律的维持
大多数阵发性或持续性房颤患者,恢复窦性心律后房颤复发风险仍然很大,抗心律失常药物可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。

选用抗心律失常药物进行节律控制时, 首先应考虑药物的安全性,其次考虑药物的有效性(表13、图５)。

9.2.1 抗心律失常药物
9.2.2 非抗心律失常药物
9.3 导管消融
9.3.1 经导管消融房颤的适应证和禁忌证
最新研究证实,导管消融作为阵发性房颤的起始治疗安全有效,这些结果为导管消融作为阵发性房颤一线治疗提供了依据。

一般认为,无心房器质性病变或病变轻微、左心房内径＜45mm、房颤持续时间较短、年龄＜65岁、心房波相对“不碎”可从导管消融中获益。

长程持续性房颤：
房颤合并心衰：
9.3.2 能源
9.3.3 房颤导管消融术式和终点
9.3.3.1 环肺静脉电隔离（CPVI）
9.3.3.2 CPVI基础上复合术式
9.3.3.3 复杂碎裂心房电位(CFAEs)消融9.3.3.4 转子样激动的标测及消融
9.3.3.5 左房神经节丛消融
9.3.4 并发症及处理
9.3.4.1 心脏压塞和/或穿孔
9.3.4.2 栓塞并发症
9.3.4.3 肺静脉狭窄
9.3.4.4 左心房-食管瘘/左心房-心包瘘9.3.4.5 膈神经损伤
9.3.4.6 食管周围迷走神经损伤
9.3.4.7 急性冠状动脉闭塞
9.3.4.8 血管并发症
9.3.5 围术期管理
9.3.6 随访及复发病例处理
(1)消融术后随访及监测：
(2)成功及复发的判定标准：
(3)复发病例处理：
(4)消融后抗心律失常药物和其他药物治疗：
(5)自主神经活性改变：
(6)术后≥２个月抗凝方案：
10 房颤的外科和杂交手术治疗
10.1 房颤的外科治疗
10.1.1 迷宫手术
10.1.2 心脏外科手术同期房颤消融的现状
10.1.3 微创外科房颤手术
10.2 房颤的内外科杂交手术
11 特殊人群的房颤消融治疗
11.1 运动员
11.2 老年人
11.3 肥厚型心肌病
11.4 预激综合征
11.5 心衰
11.6 年轻人
12 急性房颤的治疗
12.1 急性房颤发作的定义
急性房颤发作是指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、以及持续性或永久性房颤发生快速心室率和/症状加重,常由于心室率过快和不规则,出现症状突然明显加重,包括心悸、
气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加；更严重的包括静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。

12.2 急性房颤的危害
房颤的发生可以增加患者的死亡率,房颤相关的死因主要是猝死、心衰和卒中。

12.3 急性房颤的评估
对急性房颤患者,首先要评估房颤伴随的风险：
12.4 房颤的急诊处理策略
12.5 血流动力学不稳定性急性房颤的处理
血流动力学不稳定性房颤的定义：①收缩压＜90mmHg,并有低灌注的表现(神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少＜20ml/h)；②肺水肿；③心肌缺血(持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现)。

转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务,如无禁忌,推荐同步直流电复律( DCC)作为一线治疗。

12.6 血流动力学稳定的急性房颤处理
血流动力学稳定的急性房颤治疗策略：首先评价血栓栓塞的风险,决定开始抗凝的时间,以及是否需要长期抗凝治疗；其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病,决定是否需要控制心室率；最后,决定是否复律、复律的时间、复律的方式,以及复律后预防房颤复发。

12.6.1 急性房颤的抗凝治疗
12.6.2 急性房颤的心室率控制
12.6.3 急性房颤的节律控制
12.6.3.1 复律的适应证
12.6.3.2 复律的最佳时机
12.6.3.3 复律的方式
12.7 急诊房颤处理流程及随访
急诊房颤处理可参照下列流程图(图９)。

13 起搏治疗与房颤
13.1 起搏预防和治疗房颤的可能机制
13.2 起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价
13.3 右心室起搏对房颤的影响
13.4 房颤合并心衰患者的心脏再同步化治疗( CRT)
14 尚待研究明确的重要临床问题
14.1 房颤导管和外科消融中尚未解决的问题
14.2 房颤抗凝或其他卒中预防治疗中尚未解决的问题14.3 房颤其他证据不足的领域。