胰岛素抵抗 解析

病因及发病机制
01
02
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04
05
06
胰岛素抵抗的现代认知
从最初细胞水平相关机制（炎症、线粒体功 能障碍、细胞外基质、内质网应激）参与， 到全身组织器官参与，最后认为胰岛素抵抗 与一些疾病存在广泛且密切的联系，如肥胖 / 糖尿病、心血管疾病、认知功能障碍 / 神经、 退行性疾病、肿瘤、代谢综合征、非酒精性 脂肪性肝病等。
正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
0
½
1
2
3
小时
胰岛素 1.5-15
空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平 miu/ml
血糖
3.89－6.11
＜11.1
3.9－7.8
mmol/L
误区
只测空腹血糖和空腹胰岛素：盲目使用HOMA公式，观察不了胰 岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析胰岛β细胞衰竭的程度。
100
50 miu/ml
血糖
5.0
8.6
9.0
6.5
5.5 mmol/L
分析：
（90） （144） （162） （117） （99） mg/dl
1、从血糖看是正常的糖耐量
2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。
3、服糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代 偿性分泌，为高胰岛素血症。
按病人临床征象打分来大致估计每个病人的胰岛素敏感性：
2型糖尿病、高血压或有心肌梗死家族史
各2分
男性型脂肪分布（腰臀比＞0.85）
1分
高血压（＞140/90mmHg）
1分
高甘油三酯血症（＞1.9mmol/L）
1分
高尿酸血症（＞386.8mmol/L）
1分
脂肪肝（γ‐GT＞25IU/L或B超密度异常）
1分
降低。
表明胰岛素敏感 性和反应性均降
低。
受体后缺陷
胰岛素抵抗分类
靶器官肝、肌肉、脂肪
肝胰岛素抵抗，经过门静脉，约一半以上为肝脏摄取。餐后葡萄糖水平升高
01
后，门静脉的葡萄糖水平也上升，肝细胞直接摄取，胰岛素又是肝糖原合成酶
的激活所必要，糖原合成酶的激活可减少6-磷酸-葡萄糖水平，而加快葡萄糖摄
取。（2型糖尿病者摄取减少，不能抑制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）
功能不再能代偿由胰岛素抵抗造成的血糖升高时，血糖水平持
续高出正常范围，最终导致2型糖尿病的发生。尽管此时患者
的胰岛素浓度仍可不低于正常，但已存在明显的胰岛素分泌缺
陷，胰岛素分泌的第一时相和第二时相均已出现异常。
临床上就选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化标准来分析
1、衡量β细胞的功能要分析以下几点：
胰岛素抵抗（IR）
定义
是一种生理和病理状态，指机体对正常浓度胰岛素的 生物反应低于正常，主要表现为机体糖代谢对胰岛素 的敏感性显著降低，从而导致血糖升高，为维持糖代 谢的正常水平，机体代偿性地分泌大量的胰岛素，从 而引发继发性高胰岛素血症，由此导致一系列病理生 理变化。常伴有高胰岛素血症(HI)、糖耐量减退或糖 代谢异常、高血压、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋 白降低的血脂紊乱等表现。
（2）
0
½
1
2
3
小时
胰岛素 1.5-15
空腹的5-10倍 逐渐恢复到空腹水平 miu/ml
血糖
3.89－6.11
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＜11.1
3.9－7.8
mmol/L
正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
（1） 胰岛素
0
½
15
80
1
2
3
小时
90
30
10
miu/ml
血糖
5.0
8.6
9.0
6.4
5.0
mmol/L
（90） （154） （162） （115） （90） mg/dl
葡萄糖输出（肝脏）
外周组织摄取
促进 胰岛素
正常人
血糖正常
胰岛素抵抗的三种形式
单纯曲线右移
表示胰岛素的效 应器官对胰岛素 敏感性减低，需 要增加胰岛素的 剂量才能达到最
大反应。
受体缺陷
单纯曲线高度降低
同时伴有曲线右移及曲线最 大高度的降低
增加胰岛素的剂 量也不能达到最 大的反应高度， 这提示靶器官对 胰岛素的反应性
促进钾、钙离子进入细胞 促进肾小管重吸收钠
刺激交感神经的活性 促进小动脉平滑肌增生
1、促进糖的利用，抑制糖原异生 —— 为什么会有肝胰岛素抵抗？（就是因为 胰岛素本身抑制葡萄糖在肝的输出，而对肝葡萄糖输出的抑制缺陷和刺激外周 组织摄取葡萄糖的缺陷时，则有胰岛素抵抗）；为什么2型糖尿病的空腹血糖 高？（2型糖尿病者摄取减少，不能抑制肝糖产生和输出，因而空腹血糖高）
（90） mg/dl
分析： 1、空腹胰岛素低于正常值，服糖后1/2、1小时也未达到空腹的5倍以上，
2、3小时降到空腹水平。
2、糖耐量各点血糖均在正常范围。
3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量 正常。
异常胰岛素（及C肽）的释放曲线
（1） 0
½
1
2
3
小时
胰岛素
30
150
200
只测空腹、服糖后2小时的血糖和胰岛素：无法知道胰岛素分泌延 时的高峰时间，属概念错误。
只测空腹、服糖后1、2、3小时的血糖和胰岛素：无法观察胰岛素 的早期分泌缺陷。
用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感。
只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗 的程度。
胰岛素抵抗与2型糖尿病
胰岛素抵抗
高胰岛素血症 2型糖尿病（微血管并发症） 心血管疾病（高血压、冠心病、纤 溶系统异常） 多囊卵巢综合症（月经紊乱等） 睡眠呼吸暂停综合征（加重高血压 等心血管疾病）
胰岛素抵抗是一种状态，是一种现象，1998 年7月WHO将胰岛素抵抗综合征定义为： ①胰岛素抵抗 ②糖耐量异常 ③血压≥160/90mmHg ④甘油三酯≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白降 低 ⑤向心性肥胖 ⑥体重指数BMI>30kg/m2 ⑦腰臀比，男性>0.9，女性>0.85 ⑧高尿酸血症 ⑨微量白蛋白尿 个体存在糖尿病或糖耐量减退及或胰岛素抵 抗，并同时具有2项以上组合，可定义为胰岛 素抵抗综合征。
2、抗脂肪组织分解作用 —— 换句话说，就是可以促进脂肪组织的聚集。有些 人为什么打胰岛素会发胖？尿酮、血酮是怎么形成的（当体内胰岛素不足或者 体内缺乏糖分，脂肪分解过多时，产生脂肪酸多，酮体浓度增高，一部分酮体 可通过尿液排出体外）？ 酮体主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。
3、促进钾、钙离子进入细胞——比如酮症酸中毒时，为什么我们要大量 补液，用比例糖水，纠正水电解质？酸中毒时，常常有低钾、低钠等，加 用比例糖水，促进糖利用，通过细胞外液浓度高和细胞内液浓度低的这种 势能，促进钾、钠离子进入细胞而纠正电解质紊乱。 4、促进肾小管重吸收钠（同第三点） 5、刺激交感神经的活性——交感神经的活动主要保证人体紧张状态时的 生理需要。 6、促进小动脉平滑肌增生——那比如说我们的糖尿病周围血管病变。高 胰岛素血症促进动脉壁脂质的合成与摄取，阻止胆固醇的清除以及促进动 脉壁平滑肌细胞的增殖，诱发和加剧动脉粥样硬化。
胰岛素抵抗(insulin resistance, IR)
CONTENTS
内容
01 定义、病因、形式及分类
02 与胰岛素抵抗相关并发症
03 评价及检测方法
04 胰岛素抵抗与2型糖尿病 05 中医与胰岛素抵抗
胰岛素的作用
——胰岛β细胞分泌的一种降血糖激素
促进糖的利用，抑制糖原异生 抗脂肪组织分解作用
脂肪组织胰岛素抵抗，胰岛素在脂肪细胞作用降低，导致脂解加速，血游离
03
脂肪酸水平升高。且脂肪细胞分泌的肿瘤坏死因子（TNF- α ）瘦素在糖尿病病
人及动物均见升高并产生胰岛素抵抗，因此在2型糖尿病发病中亦起一定作用。
胰岛素抵抗多种并发症
IR不仅是糖尿病的发病基础，更是贯穿 多种代谢相关疾病的主线，是联结他们 的纽带，为这些疾病的共同生理病理基 础。
尤其是中心性肥胖的人，大量内脏脂肪堆积，而内脏脂肪比皮下脂 肪有更强的脂解性，能产生大量的游离脂肪酸。这些游离脂肪酸可以增 加糖异生，使胰岛素输出减少，同时细胞上的胰岛素受体无法与胰岛素 有效结合，也会发生胰岛素抵抗。
性激素，可进一步加重胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗时，导致对肝葡萄糖输出的抑制缺陷和刺激外周组织摄取 葡萄糖的缺陷。当胰岛β细胞分泌功能能够代偿胰岛素抵抗时，临床表现 为高胰岛素血症，而血糖浓度仍可维持正常。不能代偿则发展为糖尿病。
总分<3时，基本不疑有胰岛素抵抗；而总分＞3时，疑为有胰岛素抵抗可做
OGTT；若证实为糖耐量异常或糖尿病不必测胰岛素即可判为胰岛素抵抗。如血
糖正常可测定血胰岛素水平。
胰岛素抵抗的评价
金标准: 胰岛素钳夹试验 :钳夹仪，昂贵。 HOMA公式：HomaIR＝FPG×FINS/22.5，在特定的范围内与钳夹
第二时相 延迟分泌相，慢而持久， 于餐后30分钟出现一个高峰。
第三时相 对葡萄糖反映下降，餐后 1-1.5小时（60-90分钟）出现，胰岛 素分泌减少至基础分泌状态。
胰岛素基础分泌大概每小时一个单 位，每日24单位左右。
糖尿病人或胰岛素功能受损患者，胰岛素分泌时相异常或基
础胰岛素分泌不足，血糖出现波动，前者主要表现餐后血糖增高， 后者空腹血糖升高。
分析胰岛素（及C肽）测试5个点的数值与同时测试血糖的关系， 是否有胰岛素抵抗。
胰岛素（及C肽）分泌高峰是否延迟（2型糖尿病的特点）。 胰岛素（及C肽）分泌高峰低平时，应分析是否有高度抑制ß细
胞的结果，还是严重损害ß细胞的结果，是1型糖尿病，还是2 型糖尿病。
正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线
0
½
1
60% 新诊断的 2 型糖尿病患者存在胰岛素抵抗。
关 胰岛素抵抗是2型糖尿病形成的机制之一。胰岛素抵抗可是外
系
周组织摄取葡萄糖的能力严重受损，其结果使肝脏过来产生葡
萄糖，使得2型糖尿病患者维持高血糖状态。当胰岛β细胞分泌
功能能够代偿胰岛素抵抗时，临床表现为高胰岛素血症，而血
糖浓度仍可维持正常。但随着病程的延长，当胰岛β细胞分泌
如何评价呢？
正常血糖胰岛素钳夹技术（EICT)（金标准）——技术复杂，费用昂贵，只
开
用于小样本的科研工作
环
法
胰岛素抑制试验(IST)——安全可靠、简单易行，但结果不够精确
微小模型法(MMT)（准确性较高）——小样本的科研，大样本的临床研究
葡萄糖耐量试验同时测胰岛素释放曲线 √——准确简单易行，大样本临床
和流行病学研究
闭
环
胰岛素耐量试验(ITT)——简单，粗略估计的方法
法
胰高血糖素试验(GT)——较准确，但费用高
持续输注葡萄糖模型分析法(CIGMA)——简单，粗略评估
基
础
基础状态法(稳态模型评价）√
状
态 法
空腹胰岛素 √——避免误差
体重指数（BMI）与钳夹技术测定的胰岛素敏感性高度相关。曾有学者建议，
肌胰岛素抵抗，肌肉是外周葡萄糖利用的主要场所，胰岛素抵抗时，肌肉组
02
织对餐后胰岛素刺激的葡萄糖摄取和利用减少。由于刺激及细胞对葡萄糖的摄 取和利用所需的胰岛素量较抑制肝糖产生及输出者大的多，因而肌胰岛素抵抗
在糖尿病中最先表现出来。所以早期筛查糖尿病时餐后2小时血糖较空腹血糖
更为敏感。所以空腹和餐后2小时都重要。
分析： 1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3
小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。 2、相对的糖耐量均在正常范围。
（2） 胰岛素 血糖
0
½
6
18
5.0
8.6
（90） （154）
1 24 9.0 （162）
2 10 6.4 （115）
3
小时
6
miu/ml
5.0 mmol/L
胰岛素敏感 —— 胰岛素降低循环中葡萄糖浓度的能力
增加葡萄糖利用 ——骨骼肌和脂肪 抑制葡萄糖的产生——肝脏
胰岛素敏感性下降 胰岛素在靶器官组织中的代谢效果降低
先天：遗传
后天：肥胖、活动减少 经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。
为什么我们一看到那种肥胖的人就认为很 可能存在着胰岛素抵抗？
在糖尿病人群中到底有多少人有胰岛素抵抗？
大多数2型糖尿病者均有胰岛素抵抗,而美国一项调查研 究显示胰岛素抵抗占2型糖尿病的92%。更有研究表明， 正常体重人群中，亚洲人比白种人存在更严重的胰岛素 抵抗。并且，与欧洲人群相比，中国糖尿病前期人群的 体脂百分比较低，但胰岛素抵抗指数较高。亚洲人群中， 相同体脂百分比时，中国人群的胰岛素抵抗更严重，且
试验相似，当胰岛细胞功能减退或衰竭时无法体现真正的胰岛素抵 抗量化值。 微小模型试验：静脉注射葡萄糖0.3g/kg后每5分钟抽一次血共35次， 病人无法接受。
因此，临床上就可以选择胰岛素（C肽）释放曲线作为非量化标准 来分析
第三时相
正常胰岛素分泌时相
第一时相 快速分泌相，进餐5-10分 钟后一个高峰，持续时间5-10分钟。