医疗保险管理工作规章制度
医疗保险管理工作制度范文(4篇)
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。
第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。
第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全和可持续发展。
第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水平。
第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有：（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟通；（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；（九）做好医疗保险相关统计工作；（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。
第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。
第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。
第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。
（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保险管理部门申报医疗费用。
医保管理工作制度（五篇）
医保管理工作制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）是指对医保管理工作的组织、实施、监督和评估等方面的规定和要求。
医疗保险管理规章制度
医疗保险管理规章制度一、总则第一条为保障参保人员的基本医疗需求，合理利用医疗资源，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本地区内的医疗保险管理，包括医疗保险基金的筹集、使用、监督和医疗保险服务的提供等。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开、高效的原则，确保医疗保险制度的可持续发展。
第四条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险管理制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，保障医疗保险基金的合理使用。
第五条医疗保险服务提供者应当遵守医疗保险管理规章制度，提供优质的医疗服务，保障参保人员的医疗权益。
二、医疗保险基金的筹集和管理第六条医疗保险基金的筹集应当遵循公平、合理的原则，根据参保人员的缴费能力和医疗需求，合理确定缴费标准和缴费方式。
第七条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险基金的管理制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，确保医疗保险基金的合理使用。
第八条医疗保险管理部门应当定期向社会公布医疗保险基金的筹集和使用情况，接受社会监督。
三、医疗保险服务的提供第九条医疗保险服务提供者应当遵守医疗保险管理规章制度，提供优质的医疗服务，保障参保人员的医疗权益。
第十条医疗保险服务提供者应当建立健全医疗服务质量管理制度，加强对医疗服务质量的监督和考核，确保医疗服务质量。
第十一条医疗保险服务提供者应当严格执行医疗保险管理规章制度，遵守医疗保险服务协议，提供符合医疗保险规定的医疗服务。
四、医疗保险的监督和评估第十二条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险监督和评估制度，加强对医疗保险基金的管理和监督，保障医疗保险制度的可持续发展。
第十三条医疗保险管理部门应当定期对医疗保险服务提供者进行监督和评估，确保医疗保险服务的质量和效率。
第十四条医疗保险管理部门应当建立健全医疗保险投诉和举报制度，接受社会监督，及时处理医疗保险纠纷和问题。
五、法律责任第十五条违反医疗保险管理规章制度的行为，应当按照国家有关法律法规的规定，依法追究法律责任。
基本医疗保险管理规章制度
基本医疗保险管理规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护广大参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本地区基本医疗保险的参保、基金筹集、支付、管理和监督等活动。
第三条基本医疗保险坚持“社会保险、互助共济、风险共担、统筹兼顾”的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。
第四条本地区基本医疗保险工作由市、县（市、区）人力资源和社会保障部门负责组织实施，财政、审计、卫生、税务等相关部门按照职责分工，共同做好基本医疗保险管理工作。
第二章参保范围和程序第五条本地区所有用人单位和职工，以及具有本地区户籍的城乡居民，均应参加基本医疗保险。
第六条用人单位应当在成立之日起30日内，向所在地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记，并提供以下材料：（一）营业执照副本或者登记证书复印件；（二）组织机构代码证复印件；（三）单位银行账户信息；（四）参保人员名册。
第七条社会保险经办机构应当在收到用人单位提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理登记手续。
用人单位应当在登记后15日内，为职工办理参保手续。
第八条城乡居民参加基本医疗保险，应当向所在地乡镇人民政府或者社区办事处提出申请，并提供以下材料：（一）居民身份证或者户口簿复印件；（二）家庭收入证明；（三）近期免冠彩色照片。
第九条社会保险经办机构应当在收到城乡居民提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理参保手续。
第三章基金筹集第十条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）用人单位缴纳的医疗保险费；（二）职工个人缴纳的医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他资金。
第十一条用人单位应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的6%缴纳；（二）单位应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
第十二条职工个人应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的2%缴纳；（二）职工个人应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。
医保有关规章制度范本文件
第一章总则第一条为加强医疗保险管理工作，保障参保人员的合法权益，规范医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我院全体医护人员、管理人员及参保人员。
第三条我院医疗保险工作应遵循以下原则：（一）依法管理，公平公正；（二）合理保障，注重实效；（三）科学规范，提高效率；（四）预防为主，综合管理。
第二章医保办职责第四条医保办负责我院医疗保险工作的组织实施和监督管理，其主要职责如下：（一）制定医疗保险管理制度，并组织实施；（二）负责医保政策的宣传、培训及解释工作；（三）负责医保费用的审核、结算及报销工作；（四）负责医保违规行为的查处；（五）负责医保信息的收集、整理及上报工作；（六）负责与医保经办机构、参保人员及其他相关单位的沟通协调。
第三章医保管理第五条医保办应严格执行以下医保管理规定：（一）认真核对参保人员身份，确保医保待遇的合规性；（二）严格执行医保药品目录和医疗服务项目目录，合理控制医疗费用；（三）严格执行医保报销政策，确保参保人员合法权益；（四）加强对医保费用的审核、结算及报销工作，确保医保基金的安全；（五）加强对医保违规行为的查处，维护医保制度的正常运行。
第四章医保信息管理第六条医保办应建立健全医保信息管理制度，包括以下内容：（一）医保信息收集：收集参保人员基本信息、就医记录、费用结算等信息；（二）医保信息整理：对收集到的医保信息进行分类、汇总、分析；（三）医保信息上报：按规定向上级医保经办机构上报医保信息；（四）医保信息安全：加强医保信息保密，防止信息泄露。
第五章医保培训与宣传第七条医保办应定期开展医保政策培训，提高医护人员及管理人员对医保政策的理解和执行能力。
第八条医保办应通过多种渠道，加强对医保政策的宣传，提高参保人员的医保意识。
第六章附则第九条本规章制度由医保办负责解释。
第十条本规章制度自发布之日起施行。
2024年医保管理工作制度范例（三篇）
2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。
2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。
3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。
4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。
二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。
2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。
3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。
4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。
正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。
5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。
6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。
7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。
8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。
《基本医疗保险管理规章制度》
《基本医疗保险管理规章制度》
基本医疗保险是国家为了保障人民基本医疗需求而实施的一项社会保
障制度。
为了更好地管理和运营基本医疗保险，各级政府和相关部门出台
了一系列管理规章制度。
这些规章制度旨在规范基本医疗保险的收支、管理、监督等工作，确保基本医疗保险制度的可持续发展和良好运行。
首先，基本医疗保险的管理规章制度主要包括以下几个方面：
2.基本医疗保险的参保对象和权利：明确了哪些人可以参加基本医疗
保险，以及享受哪些权利和待遇。
3.基本医疗保险的业务管理：规定了基本医疗保险的经办机构、业务
流程和服务标准，提高医疗保险的服务质量和效率。
5.基本医疗保险的政策宣传和培训：加强基本医疗保险的政策宣传，
提高参保人员的知情度和参与度，增强保障效果。
其次，基本医疗保险的管理规章制度对于基本医疗保险的运行和管理
至关重要。
通过完善的管理规章制度，可以规范基本医疗保险的各项工作，提高运行效率，保障参保人员的基本权益，确保医疗保险制度的可持续发展。
另外，随着我国人口老龄化进程的加快和医疗服务需求不断增加，基
本医疗保险制度也面临着一系列挑战和困难。
管理规章制度的不断完善和
优化，对于解决这些问题起到了重要作用。
在未来，我们应该进一步完善基本医疗保险的管理规章制度，逐步建
立健全基本医疗保险制度。
只有这样，才能更好地保障人民的基本医疗需求，促进全民健康，实现医疗保险制度的可持续发展和长远目标。
医保管理工作制度范文(4篇)
医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。
具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。
第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。
第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。
第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。
第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。
第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。
第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。
第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。
第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。
医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。
第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。
第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。
第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。
第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。
第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。
第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。
第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。
第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。
第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。
第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。
医疗保险工作管理制度
医疗保险工作管理制度一、总则为了规范医疗保险工作，确保医院与医疗保险机构的有效协作，保障患者权益，提高医疗服务质量，特订立本管理制度。
二、工作目标和原则2.1 工作目标医疗保险工作的目标是合理掌控医疗费用，保障医保参保人员的权益，提高医疗服务的可及性和质量，促进医保医药结算的便捷与准确性。
2.2 工作原则2.2.1 公平原则：确保对全部符合条件的参保人员供应公平、合理的医疗保险服务。
2.2.2 便捷原则：简化医保结算流程，供应便捷的医保服务，方便患者就医。
2.2.3 合作原则：与医疗保险机构建立紧密的合作关系，共同推动医疗保险工作的顺利进行。
2.2.4 科学原则：依据患者需求和行业发展情况，定期优化医保政策和结算方式，提高工作效能。
三、医保服务管理3.1 参保人员资料管理3.1.1 医院应当建立完整的参保人员档案，包含参保人员的基本信息、缴费记录、医疗报销记录等。
3.1.2 参保人员档案应当定期更新，确保信息的准确性和完整性。
3.1.3 参保人员的个人信息应当严格保密，不得泄露给非授权人员或机构。
3.2 医保结算管理3.2.1 医院应当与医疗保险机构建立电子结算平台，便于医保结算的电子化处理。
3.2.2 患者就诊后，医院应当自动供应医疗费用明细和相关料子，帮助患者进行医保结算。
3.2.3 医院应当依照医保政策的要求供应真实、准确的医保费用信息，不得供应虚假或夸大的费用信息。
3.2.4 医院应当支持和推广电子结算方式，减少现金结算的比例，提高结算效率和准确性。
3.3 医保政策宣传3.3.1 医院应当定期组织医保政策宣传活动，向患者和医务人员介绍最新医保政策和规定。
3.3.2 医院应当供应医保政策咨询服务，解答患者对医保政策的疑问。
3.3.3 医院应当在显著位置公示医保政策摘要和有关联系方式，方便患者查询和咨询。
3.4 异议处理3.4.1 患者对医保结算结果有异议时，医院应当接受患者的申诉，并依据医保政策进行调查和处理。
医疗保险管理工作制度(四篇)
医疗保险管理工作制度主要是为了规范医疗保险管理工作、提高管理效能、维护参保人员和医疗机构的合法权益。
下面将从医疗保险管理工作的背景、目标、内容、实施和评估等方面进行详细介绍。
一、背景随着我国社会经济的发展和医疗服务的进步，医疗保险在我国已经成为最重要的社会保障之一。
目前，医疗保险参保人员数量逐年增加，医疗保险支出也在不断增加。
为了更好地管理医疗保险，提高质量和效率，制定医疗保险管理工作制度势在必行。
二、目标1. 规范医疗保险管理工作流程，提高工作效率；2. 维护参保人员的权益，确保他们享受到应有的医疗保险待遇；3. 加强医疗机构的管理，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量；4. 防范和打击医保基金的滥用和盗窃行为。
三、内容1. 参保管理（1）基本信息登记：对参保人员的基本信息进行登记，包括个人身份证明、户口簿、收入证明等；（2）缴费管理：负责参保人员的缴费管理工作，包括缴费方式、缴费比例、缴费期限等；（3）参保身份变更：对参保人员的变更情况进行及时记录和处理，如婚姻状态的变更、就业单位的变更等。
2. 医疗费用管理（1）医保支付：负责医保支付的相关事宜，包括诊疗费用的报销、支付比例的设定、支付标准的制定等；（2）医保定点：对医疗机构进行定点管理，确保定点机构符合相关要求，提供优质的医疗服务；（3）医保审核：对医疗费用进行审核，核实费用的真实性和合理性，防止虚假报销和骗取医保基金。
3. 医保基金管理（1）基金筹集：负责医疗保险基金的筹集工作，包括个人缴费、单位缴费、政府补助等；（2）基金监管：对医保基金的使用情况进行监督和管理，确保基金的合理使用；（3）基金统计与报表：根据需要，及时统计医保基金的收入和支出情况，编制相关报表上报上级管理部门。
4. 信息管理（1）信息化建设：推动医疗保险管理工作的信息化建设，建立完善的信息系统，提高管理效能；（2）信息安全：保护参保人员的个人信息安全，防止信息泄露和滥用。
医疗保险管理工作制度范文（二篇）
医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为了规范医疗保险管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医疗保险管理水平，制定本工作制度。
第二条本工作制度适用于医疗保险管理部门及相关人员。
第三条医疗保险管理工作应坚持公开、公平、公正的原则，服务参保人员，积极推动医疗保险制度的改革和创新。
第四条医疗保险管理部门应建立健全保密制度，保护参保人员的个人信息安全。
不得泄露、擅自使用或传播参保人员的个人信息。
第二章参保人员管理第五条参保人员应按规定提交真实有效的相关资料，如有虚假情况，将取消其参保资格。
第六条参保人员有权了解医疗保险政策和制度，有权要求医疗保险管理部门提供相关服务和咨询。
第七条参保人员应妥善保管所领取的医疗保险卡片，丢失或损坏需及时报备并办理补办手续。
第八条参保人员在就医过程中应提交真实有效的医疗保险卡片，并配合医疗机构提供有关治疗的相关资料。
第九条参保人员在享受医疗保险待遇时，应遵守医疗机构的规章制度，接受诊疗和医疗管理。
第十条参保人员应自觉履行诚信义务，不得采取欺骗、虚假报销等违法行为，如发现违法行为将进行查处，追究相应责任。
第三章医疗机构管理第十一条医疗机构应依法办理与医疗保险有关的登记、备案和申报手续，确保医疗保险管理工作的正常进行。
第十二条医疗机构在接纳参保人员就医时，应核验其医疗保险卡片并按规定办理费用结算手续。
第十三条医疗机构应及时向医疗保险管理部门报送参保人员的相关信息和费用报销清单。
第十四条医疗机构应确保医疗服务质量，提供符合医疗保险政策和标准的医疗服务。
第十五条医疗机构应建立健全费用报销结算制度，保证参保人员的合法权益。
第十六条医疗机构应配合医疗保险管理部门的工作，主动提供相关数据和信息。
第十七条医疗机构应与医疗保险管理部门加强合作，共同推动医疗保险制度的改革和创新。
第四章医疗保险管理部门工作第十八条医疗保险管理部门应做好医疗保险政策的宣传和解读工作，使参保人员充分了解医疗保险政策和制度。
医院医保管理规章制度
医院医保管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理，确保医疗保险基金的安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医疗保险工作的全过程，包括医疗保险基金的筹集、支付、管理和服务等方面。
第三条医院医保管理应遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医疗保险基金的安全和有效使用。
第四条医院应设立医保管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，确保医疗保险工作的顺利进行。
第二章医疗保险基金的筹集和管理第五条医院应按照医疗保险政策规定，合理制定医疗保险费用标准和收费项目，确保医疗保险基金的筹集合法、合规。
第六条医院应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险基金的及时、准确支付。
第七条医院应加强医疗保险基金的财务管理，确保医疗保险基金的安全、合规使用。
第八条医院应定期对医疗保险基金进行审计，确保医疗保险基金的安全、合规使用。
第三章医疗保险服务的提供第九条医院应按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供合理的医疗服务，确保医疗保险患者的权益。
第十条医院应建立健全医疗保险服务管理制度，加强对医疗保险服务的监督和管理，确保医疗保险服务的质量和效率。
第十一条医院应定期对医疗保险服务质量进行评估，不断提高医疗保险服务的质量和效率。
第四章医疗保险费用的报销和管理第十二条医院应按照医疗保险政策规定，为医疗保险患者提供及时、准确的费用报销服务。
第十三条医院应建立健全医疗保险费用报销制度，加强对医疗保险费用报销的监督和管理，确保医疗保险费用报销的合法、合规。
第十四条医院应定期对医疗保险费用报销情况进行审计，确保医疗保险费用报销的合法、合规。
第五章医疗保险信息的披露和公开第十五条医院应按照医疗保险政策规定，及时、准确地披露医疗保险信息，提高医疗保险工作的透明度。
第十六条医院应建立健全医疗保险信息披露和公开制度，确保医疗保险信息的及时、准确、全面披露和公开。
医保管理工作制度样本(六篇)
医保管理工作制度样本根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务对住院病人告知其在规定时间（____小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过____种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日量。
院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院带治疗性药品，一般不超过____日量执行。
五、严格按规定审批。
医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到____%、中成药必须达到____%。
（控制自费药使用）。
规范医保工作管理制度
规范医保工作管理制度一、总则为了规范医疗保险工作，提供良好的医疗服务，充分保障参保人员的合法权益，特制定本规范。
二、工作原则1. 保护参保人员的合法权益，提高医疗保险服务质量。
2. 精细化管理医保资金使用，确保资金合理分配和使用。
3. 加强对医院和医生的管理，防止医疗欺诈和虚假索赔。
4. 完善医保信息系统，提高医保管理的效率和透明度。
三、管理机构1. 医疗保险管理委员会医疗保险管理委员会是医疗保险的决策机构，负责制定医疗保险的政策和规定，协调医保各部门的工作。
2. 医疗保险管理部门医疗保险管理部门是医疗保险工作的执行机构，负责具体的医疗保险管理工作，包括医保资金的管理、医疗服务的监督等。
3. 医保管理人员医保管理人员是医疗保险管理部门的工作人员，负责具体的医疗保险管理工作，包括医保资金的分配、医疗服务的审核等。
四、医保资金管理1. 医保基金的筹集医保基金的筹集主要通过参保人员的缴费、政府财政拨款等方式进行。
2. 医保基金的使用医保基金的使用应按照国家规定的医保政策进行，确保资金合理分配和使用，不能用于非医疗用途。
3. 医保资金的监管医保资金的监管应严格按照相关法律法规进行，确保资金的安全和合理使用。
五、医疗服务管理1. 医疗服务的认定医疗服务的认定应按照国家医保政策进行，确保参保人员享受到合法的医疗服务。
2. 医疗服务的监督医疗服务的监督应加强对医院和医生的管理，防止医疗欺诈和虚假索赔。
3. 医疗服务的评估医疗服务的评估应建立相应的评估机制，对医疗服务的质量进行评估和监督。
六、信息系统管理1. 医保信息系统的建设医保信息系统的建设应按照医保管理的需要进行，确保系统的稳定和可靠。
2. 医保信息的保密医保信息的保密是重要的工作内容，医保信息必须严格保密，不得泄露。
3. 医保信息的透明医保信息的透明是医保工作的重要内容，必须确保信息的透明和公开。
七、责任制度1. 医保管理人员的责任医保管理人员应严格遵守医保管理的规章制度，不能有违规行为。
医保管理规章制度新版
医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。
第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。
第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。
第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。
基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。
第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。
第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。
第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。
各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。
第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。
第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。
医保管理工作制度（5篇）
医保管理工作制度1.建立医院医疗保险管理____，在院长领导下开展工作。
设立医疗保险办公室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整。
4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。
6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
9.定期____医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
医保管理工作制度（2），____字第一章总则第一条为了规范医保管理工作，保障参保人员的权益，提高医保资金的使用效益，根据相关法律法规，制定本工作制度。
第二条医保管理工作制度是指医保管理部门和相关人员在履行医保管理职责和义务的过程中应当遵守的规定。
第三条医保管理工作制度适用于医保管理部门及其所辖的医疗机构、参保人员等。
第四条医保管理工作应当遵循公开、公平、公正的原则，确保参保人员的合法权益，推动医疗服务的优质发展。
第五条医保管理工作应当依法、合规开展，严禁滥用职权、徇私舞弊等行为，加强监督和问责。
医院医疗保险管理制度
医院医疗保险管理制度1. 前言医院为了更好地管理医疗保险事务，确保医保资金的合理使用和保险服务的高效运作，订立本规章制度。
本制度是为了规范医院医疗保险管理工作，保障医保参保人员的合法权益，提高医保事务的透亮度和规范性。
2. 适用范围本规章制度适用于医院内全部与医疗保险相关的管理工作人员和参保人员。
3. 参保申请与管理3.1 参保资格符合以下条件的人员可参加医院医疗保险：—在职员工及其受雇家属；—退休员工及其配偶；—社会保险参保人员。
3.2 参保申请参保人员应在入职或符合退休条件时提交参保申请。
申请料子包含但不限于：—本人有效身份证明；—参保人员声明；—劳动合同或退休证明等相关证明文件。
3.3 参保费用参保费用由医院和参保人员共同承当，具体比例依据国家有关规定执行。
费用由医院财务部门和保险管理部门协作处理。
3.4 参保信息管理医院应对参保人员的信息进行科学、规范、安全的管理。
保护参保人员的个人隐私信息，不得泄露、窜改或滥用。
参保人员有义务及时更新个人信息，并乐观搭配医院的数据管理工作。
4. 就医费用结算4.1 医疗费用结算方式医院通过与医保局和保险公司合作，采用直接结算和先自付后报销两种方式进行医疗费用的结算。
4.2 直接结算参保人员持有效社保卡或就诊凭证，直接以医保资金支出医疗费用，在柜台或自助终端完成结算流程。
4.3 先自付后报销假如医保资金无法直接结算，参保人员需在就医后自行支出医疗费用，并向医院供应相关发票和费用清单。
医院将在收到相关料子后，及时与保险公司协调办理报销手续。
4.4 费用核查和追溯医院保险管理部门将定期对医疗费用进行核查，确保费用的合理性和准确性。
一旦发现异常，将及时跟进处理，进行费用追溯，并依法追究责任。
5. 医疗保险服务5.1 医保咨询服务医院设立医保咨询服务处，向参保人员供应相关政策、规定的咨询服务，解答参保人员对医保事务的疑问。
5.2 医保信息公示医院保险管理部门将定期发布医保政策和相关信息，包含参保范围、报销标准、报销流程等，以便参保人员及时了解和掌握相关政策变动。
医疗保险相关管理规章制度
医疗保险相关管理规章制度第一章总则第一条为了健全医疗保险相关管理制度，确保医疗保险制度的顺利运行，提高医疗保险服务质量，特制定本规章。
第二条医疗保险是国家社会保障制度中的重要组成部分，是保障广大人民群众基本医疗需求的重要方式。
第三条医疗保险管理规章制度依据国家有关法律法规、政策和规范性文件制定，具有法律效力。
第四条医疗保险相关管理规章制度适用于全国范围内的医疗保险机构和参保人员。
第二章医疗保险机构管理规定第五条医疗保险机构应当依法履行医疗保险管理职责，加强内部管理，保障医疗保险基金的安全和合理使用。
第六条医疗保险机构应当建立健全医疗保险管理制度，明确工作职责和工作流程，规范管理行为。
第七条医疗保险机构应当建立健全医疗保险基金监管机制，确保医疗保险基金的安全和效益。
第八条医疗保险机构应当加强信息化建设，提高医疗保险管理效率和服务质量。
第九条医疗保险机构应当建立健全医疗保险资金监督机制，加强对医疗保险基金使用情况的监督和审查。
第十条医疗保险机构应当建立健全医疗保险服务评价机制，定期对医疗保险服务进行评估和监督。
第三章参保人员管理规定第十一条参保人员应当按照规定缴纳医疗保险费，保障自己的医疗保险权益。
第十二条参保人员应当如实申报个人信息，不得提供虚假信息。
第十三条参保人员应当保护自己的医疗保险卡，不得私自挪用、转让或买卖。
第十四条参保人员应当主动配合医疗保险机构的审核和监督工作，不得拒绝配合。
第十五条参保人员应当按照规定享受医疗保险待遇，不得恶意骗取医疗保险金。
第四章医疗保险费用管理规定第十六条医疗保险费用应当按照规定进行统一管理，保障医疗保险基金的安全和稳定。
第十七条医疗保险费用的支付应当符合规定，不得违反相关规定。
第十八条医疗保险费用的报销范围应当严格执行国家有关规定，不得超标准报销。
第十九条医疗保险费用的报销应当按照规定程序进行，确保报销手续合法、真实。
第二十条医疗保险费用的审核和监督应当加强，防止医疗保险费用的滥用和挥霍。
医疗保险管理工作制度范文(三篇)
医疗保险管理工作制度范文一、综述本制度旨在规范医疗保险管理工作，确保医疗保险资金的合理使用和管理，为参保人员提供优质的医疗保障服务，促进医疗保险的可持续发展。
二、保险参与方管理责任1. 政府管理部门的责任：(1) 负责制定和完善医疗保险政策，并依法监督和管理医疗保险资金的使用；(2) 组织对医疗机构的评估和监督，确保其按照规定提供医疗服务；(3) 加强医疗保险信息化建设，提高管理效能和服务水平。
2. 医疗机构的责任：(1) 依法办理医疗保险业务，确保参保人员权益；(2) 严格执行医疗保险定点医疗机构制度，提供规范、有效的医疗服务；(3) 加强医药信息管理，提高费用控制和医疗质量。
3. 参保人员的责任：(1) 提供真实、准确的个人信息；(2) 遵守医疗保险相关规定，合理就医；(3) 维护医疗保险基金的合法权益。
三、基金管理1. 缴费管理：(1) 参保人员和医疗机构按规定缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构需按时将医疗费用结算信息报送医疗保险管理部门。
2. 资金使用管理：(1) 政府管理部门按规定使用医疗保险基金，确保基金的合理使用；(2) 医疗机构按规定使用医疗保险基金，不得违规使用或挪用基金。
3. 医保支付管理：(1) 医保支付机构按规定审批和支付医疗费用，确保参保人员的合法权益；(2) 参保人员按规定办理报销手续，遵守医疗保险相关规定。
四、参保管理1. 参保范围：(1) 参保人员按规定的条件和程序参加医疗保险；(2) 参保人员需提供真实、准确的个人信息。
2. 参保登记：(1) 参保人员按规定的时间和地点办理参保登记手续；(2) 参保人员需提供相关证件和资料，接受政府管理部门的审核。
3. 参保缴费：(1) 参保人员按规定的时间和方式缴纳医疗保险费；(2) 医疗机构按规定的程序办理医疗费用结算。
五、医疗服务管理1. 医疗定点管理：(1) 医疗保险管理部门按规定对医疗机构进行评估和定点管理；(2) 参保人员按规定获取医疗服务。
医疗保险内部管理制度
医疗保险内部管理制度是企业或机构为了确保医疗保险工作的有效运行，维护保险基金的安全，提高医疗服务质量，保护被保险人权益而制定的一系列规章制度。
一、总则1.1 目的与意义本制度旨在加强医疗保险基金的管理，规范医疗保险业务操作，提高医疗服务质量，保障被保险人合法权益，促进医疗保险事业的健康发展。
1.2 适用范围本制度适用于本机构内部医疗保险基金的管理、使用、监督及与之相关的业务活动。
1.3 基本原则（1）公平、公正、公开原则：确保医疗保险基金分配和使用公平合理，维护被保险人权益。
（2）科学、规范、高效原则：遵循医疗保险发展规律，提高管理水平和业务效率。
（3）风险控制原则：确保医疗保险基金安全，防范各类风险。
二、组织架构与职责2.1 组织架构医疗保险内部管理制度涉及以下部门：（1）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的制定、实施、监督和评估。
（2）财务部门：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算和报告。
（3）审计部门：负责对医疗保险基金的管理和使用进行审计。
（4）医疗服务部门：负责医疗服务的管理和监督。
2.2 职责分配（1）医疗保险管理部门职责：① 制定医疗保险政策、制度和操作规程；② 组织实施医疗保险业务；③ 监督医疗保险基金的使用；④ 定期评估医疗保险政策的实施效果。
（2）财务部门职责：① 负责医疗保险基金的筹集、支付和核算；② 制定医疗保险基金财务管理制度；③ 编制医疗保险基金财务报告。
（3）审计部门职责：① 对医疗保险基金的管理和使用进行审计；② 对医疗保险管理部门、财务部门等相关部门的业务进行审计；③ 提出审计意见和建议。
（4）医疗服务部门职责：① 确保医疗服务质量；② 对医疗服务提供者进行监督；③ 定期评估医疗服务质量。
三、医疗保险基金管理3.1 基金筹集医疗保险基金由以下几部分组成：（1）被保险人缴纳的保险费；（2）政府补贴；（3）其他合法收入。
3.2 基金支付医疗保险基金支付范围包括：（1）基本医疗保险待遇；（2）补充医疗保险待遇；（3）特殊疾病医疗保险待遇。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗保险管理工作规章制度
为认真贯彻落实上级文件精神及有关规定，强化医保管理工作，规范医保医疗行为，更好地为参保病人服务，最大限度地满足参保人员的基本医疗需求，确保医保管理各项工作任务的完成，结合我院医保工作实际，制定本责任书。
一、责任目标
⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。
⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。
因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。
已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。
⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。
参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。
否则发生的费用由收住科室负担。
“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。
⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。
检查阳性率，磁共振检查阳性率，毫安×光检查阳性率，超检查阳性率。
⒌严格执行转诊转院审批手续
参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。
转往医院必须为医保定点医院。
⒍严格特殊病种门诊诊疗手续
对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊
时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。
因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。
用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。
⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。
认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。
严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。
⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。
严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。