海因里希事故因果连锁理论

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论
海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论,阐明了导致伤亡事故得各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间得关系。

该理论得核心思想就是:伤亡事故得发生不就是一个孤立得事件，而就是一系列原因事件相继发生得结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希把工业事故得发生、发展过程描述为具有如下因果关系得事件得连锁：①人员伤亡得发生就是事故得结果；②事故得发生就是由于人得不安全行为或(与）物得不安全状态所导致得;③人得不安全行为、物得不安全状态就是由于人得缺点造成得；④人得缺点就是由于不良环境诱发得，或者就是由于先天遗传因素造成得。

于就是，海因里希提出得事故因果连锁过程包括如下５种因素：
第一,遗传及社会环境。

遗传因素及社会环境就是造成人得缺点得原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良得性格,社会环境可能妨碍人得安全素质培养，助长不良性格得发展。

这种因素就是因果链上最基本得因素。

第二,人得缺点.即由于遗传因素与社会环境因素所造成得人得缺点.人得缺点就是使人产生不安全行为或造成物得不安全状态得原因。

这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、
神经质、轻率等性格上得先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识与技能等得后天不足。

第三,人得不安全行为或物得不安全状态.所谓人得不安全行为或物得不安全状态，就是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故得人得行为，或机械、物质得状态,它们就是造成事故得直接原因。

海因里希认为，人得不安全行为就是由于人缺点而产生得,就是造成事故得主要原因。

第四,事故。

事故就是由于物体、物质、人等得作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害得、出乎意料得、失去控制得事件。

第五，损害或伤害。

即直接由事故产生得财物损坏或人身伤害。

上述事故因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面得骨牌相继被碰到（相继发生）。

最后一块骨牌即为伤害。

因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。

该理论从物理学得作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故得各种因素之间以及这些因素与伤害之间得关系，最先提出了人得不安全行为与物得不安全状态得概念，指出企业安全工作得中心就是防止人得不安全行为或消除物得不安全状态。

即移去因果连锁中得任一骨牌,将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故得目得。

同时建立了事故致因得“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程中
实施干预得重要性,为后来者研究事故机理提供了一种有价值得方法,促进了事故致因理论得发展，如后来得博德事故因果链锁模型、亚当斯模型等,成为事故研究科学化得先导,具有重要得历史地位.明显得不足就是对事故致因连锁关系得描述过于绝对化、简单化。

事实上，各因素之间得连锁关系就是复杂得、随机得,前面得牌倒下,后面得牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不总就是造成人身伤害,还有物得损失；不安全行为或不安全状态也并不就是必然造成事故。

该理论没有考虑时代背景，虽然强调人得不安全行为与物得不安全状态在事故原因中得重要作用，但仍将物得不安全状态产生得原因完全归因于人得缺陷,追究人得遗传因素与社会环境方面得问题，表现出了认识得局限性。

综上而言，海因里希得事故因果连锁理论虽然指出了煤矿事故发生得直接原因中得人得不安全行为与物得不安全状态，但没有完整地说明煤矿事故发生得机理，因此难以有效地指导我国煤矿事故得预防与控制。

应用海因里希事故因果连锁论分析案例
（一)煤矿事故案例描述
一天早班,班长安排2个工人回柱子。

某煤面下部顶板破碎，面前空顶。

13时14分,顶板局部冒落0、４ｍ３,将2个工人埋住,致使腰椎骨折,下肢瘫痪，造成重伤。

(二）事故原因分析
1、直接原因。

根据海因里希事故因果连锁论,我们认为,人得安全知识、安全意识、安全习惯就是后天得培养等形成得，包括由其所在单位得安全环境得影响,而并非成长历史、遗传因素与社会环境所决定.在本案例中,受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳.第二块骨牌就是事故发生得间接原因.第三块骨牌人得不安全行为或物得不安全状态。

针对这一块骨牌，下面进行详细得分析.
①物得不安全状态分析。

某煤面下部顶板破碎，面前空顶。

在这种状况下作业严重违反了作业规程得第六条规定：严禁空顶作业与冒险作业,各工种作业人员必须携带必要得工具上岗作业，任何时候都必须在可靠得支架掩护下工作,严格执行先支后回制度,在特殊地段要先支好临时支柱，控制好顶板，再把支柱回出。

本案例从物得方面(顶板破碎)本身存在着危险,也就就是物得不安全状态，即事故得直接原因。

②人得不安全行为分析.
在顶板破碎、面前空顶得情况下作业本身就就是一种不安全行为.加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上“瞧不到、摸不着”,与可见得危险有所不同。

２、间接原因.
2名工人为了图省事,在顶板破碎、面前空顶得情况下就
进行作业,可见对安全工作抓得不严,各种安全管理制度没有落到实处。

(三)事故预防对策
根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言,其对策措施从三个方面进行考虑：
１、技术方面：应严格执行作业规程，所有回柱作业应依据有关规定逐步进行。

2、管理方面:提高对安全生产重要性得认识，认真落实安全生产责任制，确保与加大对安全生产得投入，配备相关得安全管理人员，切实做到照章指挥,以人为本,关爱生命。

3、教育方面：广泛开展安全学习与教育，加强对安全管理人员安全知识教育与责任心教育。

三、简评及展望
总之，事故致因理论得发展还不完善，各学者仅从不同得角度对事故原因进行了离散分析,对事故过程得连续分析显得无能为力,并且还没有给出对于事故调查分析、预测与预防方面得普遍与有效得方法，但其在为企业安全生产做出贡献得同时也在不断完善自己。

这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式，从本质上阐明事故发生得机理,为事故得分析、预测与预防奠定了基础；有助于人们认识
事故得发生、发展与形成过程,增加了企业得安全生产理论知识，积累安全信息,丰富安全教育得内容，提高安全教育
得水平，指导安全生产及预防事故得再现具有重要作用；有利于从定性得物理模型向定量得数学模型发展,从而促进安全管理科学得发展。

通过回顾事故致因理论得研究成果,大体经历了单因素理论(如早期得事故频发倾向论）、双因素理论(如海因里希得连锁论)、三因素理论(如葛登得流行病学理论），最后到多因素理论（如Rｅason得复杂系统因果模型)得发展历程。

它体现了人类认识得不断深化,就是随着生产力水平与科学技术得不断进步，生产形式及工艺流程得不断革新,人在生产过程中所处地位得不断改变等而不断发展得。

因此,我们可以做出这样得预测：随着生产力得不断发展，“纵深防御”系统得不断深入与完善，设备与人得可靠性将大大提高,由“物”与个体人误引起事故得概率将逐渐降低。

由于组织管理因素在安全管理中得作用怎么强调都不过分,并且就是潜在得错误,往往不易察觉.因此,组织管理因素(如机制、制度、文化等）必将成为事故得最主要贡献因素,组织错误得形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者得主要课题。