常见头晕综合征的诊疗

常见头晕综合征的诊疗

首都医科大学附属北京安贞医院高天理

一、概述

在神经内科就诊的头晕患者中，其中很多病人处于焦虑症或焦虑状态，焦虑可导致头晕、头昏，无意识的过度换气，有时可有明显的惊恐发作，或只是轻度头晕，手、脚或面部刺痛。对病人在惊恐发作时过度换气的表现，正确的呼吸方法的指导可能是必需的。

（一）病例介绍

患者女性， 60 岁，反复头晕一年半。头晕开始一周数次，以后逐渐加重，每日都晕，患者述头晕与位置有关，有时候眩晕伴有脑鸣、心慌、失眠、容易烦躁，做事严谨、认真但常觉力不从心、爱忘事。既往无高血压，糖尿病，血脂略高；颈部血管超声： CA 斑块、 TCD （ - ）、头 MRI/MRA ：皮层下白质脱鞘。 MRA ：动脉硬化改变。

外院诊断 : 颈椎病伴颈性头晕、脑供血不足、腔隙性脑梗塞。 HAMD 评价：无抑郁，中度焦虑。

最后诊断：焦虑障碍。

（二）治疗

SSRI 类抗抑郁剂治疗 + 罗拉 0.5-1mg/d 。 2W 后，症状改善不明显， SSRI 类药物加量。 1 个月后，头晕、脑鸣等症状有好转，失眠部分好转。合并用药：抗动脉硬化药物如：阿司匹林和他汀类药物。

（三）抑郁障碍和心、脑血管疾病共病

该病人虽然有头晕、但是在诊断脑供血不足的时候应该慎重，同时在躯体不适的情况下伴发了许多植物神经的症状，即焦虑抑郁和心脑血管病供病的情况，如：头晕、头疼、肢体麻木、乏力无力、疲乏无力，还有失眠、睡眠节律改变、心悸和烦躁。

（四）讨论：综合医院患者特点

1. 在综合医院，患者就诊时会有如下特点：

（ 1 ）功能性疾病

通过仪器检查，看不到病理改变，发病的部位不确定，看不到阳性的病变。

（ 2 ）器质性疾病

有病理的解剖基础，部位固定，仪器设备检查可见。

2. 医生方面：

医疗现状：门、急诊患者多，就诊时间受限，医生对心理疾病的知识有限，忽视心理评估；惯性思维方式：脑供血不足、 PCI 、颈椎病。病人容易接受这样的诊断。劝说病人接受焦虑、抑郁的诊断及治疗有困难。

3. 应对：

对疾病原因、性质及表现形式有正确认识，对器质性和 / 或功能性疾病的辨别；避免惯性思维方式。借助辅助检查和化验：心脏系统（心肌酶、肌钙蛋白 TnI ）、内分泌系统检查（甲状腺功能等）。影像学： CA 超声 /TCD 、头颅 CT/CTA 、 MRI/MRA 。

3. 治疗：

积极治疗躯体疾患，重视进行精神医学评估和治疗，联络精神病医师会诊。

4. 临床处理原则

在全面检查相关躯体疾病的同时，应对患者的焦虑情绪加以了解。应给予综合性治疗方案（生物学 / 心理 / 行为）。一边检查躯体疾病，一边抗焦虑治疗，观察疗效。

二、良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕可以出现在任何时间，从儿童年到老年，但特发的形式是一个典型的老年性疾病，峰值在 60-70 岁。 >90 ％为退化或特发性（女：男 =2 ： 1 ），而症状的病例（女：男 = 1 ： 1 ）是最常引起的颅脑损伤（ 17 ％）或前庭神经炎（ 15 ％）。自发的情况下，约 10 ％和 20 ％的创伤个案显示双侧，一般为明显不对称的 BPPV 。

所谓的良性，是因为它通常在数周 - 几个月内自发缓解，但在某些情况下，它可以持续数年。 >4 周的占 50 ％， 10 ％ >6 个月。如果不及时治疗， 30 ％的患者 BPPV 持续；另外 20-30 ％在几个月或几年内复发（复发风险 15 ％ / 年）。

内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区—囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力豆就像耳石。

正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳中，内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故表现为阵发性发作，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。当头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性为主的眩晕。常在晨起、夜间卧床、床上左右翻身、低头屈身或抬头仰视时突发出现。可发生于任何年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见，一般多见于中老年患者。

正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的，耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。内耳感受人体的位置以及运动变化，再把这些信息输送到大脑。如果一旦出现问题，错误的信息输送到大脑，患者就会感觉天旋地转，也就是眩晕。有时还

会伴随着恶心、呕吐。耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕，而且持续时间不过数十秒。也可以持续几天、几周或几个月。埃普利“复位”治疗通常是耳鼻喉科疗效最好的方法。 BPPV 也是头部受伤（即使是轻微伤）后，头晕最常见的原因。

（一）眩晕特点

1. 潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。

2. 持续期：渐强、渐弱、短暂、可逆

变体位后，在颗粒重力加速并沉淀。颗粒堕落过程中达到的最大速度，并返回到落脚点，速度减最低。颗粒移动到耳道内的最低点处沉淀后的位置变化。根据它们的大小和组成大约需要 10 秒钟。

3. 适应性：易疲劳性。

4. 互换性：躺下、坐起均有发生。

（二）治疗方法

1. 耳石复位

主要是耳石复位，其有著名的 Epley 和 Roll 复位法，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。复位后患者一般在 3-5 天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高 20 度左右。

但有效复位后，约 50 ％患者复发，常在复位后的一天早上复发，大约 20 ％发生在前两周，估计每年的复发率是 15 ％。如此高的复发率强调需要耐心辅导。复发是最有可能由于从椭圆囊到后半规管。结石复位法后，患者回家需睡高枕 48 小时，不向患侧卧位。一周后不痊愈，可重复治疗。如超过 3 次仍不好，应进一步检查，包括 MRI 检查，除外颅内病变。

2. 药物治疗与抗晕剂