脑卒中患者偏瘫上肢存在的问题与功能评定

早期康复治疗对脑卒中后肩痛的作用

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(一般不超过I30°)，肘关节伸展，前臂中间位，腕关节及掌指关节处于平伸状态。对痉挛所致的僵硬和肩痛的患者，先给予仰卧位，逐渐引入侧卧位;坐位时将患肢前方放置一平桌，将患肢托起;站立或行走时，应对患者充分保护，避免患肢自然下垂。

1.2.2 手法活动肩胛骨患者取仰卧位，护士把1只手放在患侧胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角部位，然后双手夹紧，并上下左右活动肩胛骨;护士也可把一只手放在患侧肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱缘近下角部位，按住肩胛骨并用力向上、向侧方牵拉，使肩胛骨下降、内收、向下旋转。

1.2.3 抗痉挛活动(1)护士帮助患者在坐位时体重向患侧转移，重点是牵拉躯干的患侧。护士坐在患者患侧，将一只手放在患者腋下，让患者把体重移向护士，同时护士要用手抬高患侧的肩胛带，对患侧的牵拉抑制了阻碍肩胛骨自由活动的肌肉的痉挛;让患者坐于床上，手平放床上，患侧上肢伸展支撑体重，护士帮助患者的肘关节保持伸展位，这一活动更有利于抗肌肉痉挛。(2)患者坐在椅子上，嘱患者双手交叉(可使肱骨外旋，同时使患者的手指外展而缓解痉挛)[1]，护士在患者面前，让患者身体前倾，双手去触摸自己的脚，同时护士把手放在患者双肩上，通过使肩胛骨前屈、外展，并向上旋转来促进这一活动。(3)患者仍坐着交叉双手，然后把双手放在前面的一个大球体上，身体前倾，把球从自己的膝部向前推，然后再回拉，这个运动是通过膝关节屈曲做到的，但同时患者的肩也进一步前屈。(4)患者坐在光滑表面的桌子旁边，双手交又放在一条毛巾上，尽可能把毛巾推向前方，如果能在没有不适的情况下完成上述活动，可进一步向前上方倾斜的桌面上做这一动作，以促进肩关节前屈。(5)仰卧位向患侧翻滚，这样可以抑制躯干和上肢痉挛，为了防止翻身时损伤肩关节，在翻身之前应双手交叉、上肢伸直、肩胛带前屈、肩关节前屈。(6)患腿屈曲倚在一起，在护士的帮助下，通过摆动双腿慢慢的摇动骨盆，节律性的摇动旋转躯干，可以降低整个患侧的肌肉痉挛，10个/组、1～2组/次。(7)让患者患腿屈曲，倚在健腿上，护士把一手放在患者患侧胸部，轻轻向上、向中线方向加压以帮助患者深呼吸，用另一只手抬起患侧上肢至最大的无痛范围，以抑制周围肌肉的痉挛。

1.2.4 正确搬运患者避免牵拉患侧上肢来移动体位或进行搬动，防止肩关节过度被动外展。

1.2.5 主动活动肩胛骨患者取坐位，双上肢置于体侧，嘱患者主动做耸肩动作，10个/组，1～2组/次。

1.2.6 肩胛肌群的刺激诱发训练对肩胛下肌和胸大肌进行轻柔按摩，以减少痉挛。

1.2.7 肩胛肌群的抗阻训练患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲、肘关节伸展前臂旋后、腕关节背伸，护士一手放在肘关节处，另一手握患手，手掌相触，沿上肢纵轴向肩关节处施加压力，患者予以对抗。注意用力方式，以避兔牵扯关节囊造成关节损伤或脱位。10个/组，1～2组/次。

1.2.8 增加肩关节被动活动范围当患者肩胛骨可以自由活动时可以进一步增加被动活动的范围。

1.2.9 自动上肢运动如果患者抬起患侧上肢时伴有肩胛骨后缩和肘关节屈曲，将产生疼痛。在护士的帮助下，让患者学习双手交叉、充分前伸双侧上肢，牵拉肩胛骨，然后伸展时尽可能地抬高上肢。起初患者只能抬高10cm左右，但通过反复、正确地重复上述动作即可逐渐增加关节活动度，使痉挛减轻直至消失。

1.3 疗效痊愈：患者疼痛消失，关节活动度恢复正常;显效：疼痛好转，关节活动度轻度受限;有效：疼痛稍好转，关节活动受限明显;无效:疼痛末消失甚至加重，关节活动严重受限。结果显示,训练组实施康复综合训练的临床效果明显优于对照组，见表1。表1 训练组与对组的疗效

2 讨论

偏瘫性肩痛与多种因素有关，如盂肱关节排列不整齐或半脱位、肩手综合征、肩关节粘连、肩关节活动范围受限、肩部肌肉痉挛等。偏瘫患者中80 %有肩关节半脱落，一般认为脱位本身不致肩痛，但此时肩关节易受损伤。肩手综合症、肩关节正常机制的破坏和处理不当也是肩痛原因。肩关节基本是7种关节的混合型，肩肱节律使上肢能够流畅的、全关节活动度的上举。正常站立，当上肢下垂于体侧时，肩胛骨和肱骨的位置可称为“0”;当上肢开展时，肩胛骨的旋转和盂肱关节运动之间是1∶2的运动关系，这意味着当上肢外展90°角时，盂肱关节发生60°角的运动，另外30°角是肩胛骨旋转所致;上肢完全上举到180°角时，盂肱关节运动120°角，肩胛骨旋转60°角，这种运动是一种流畅的、节律性的、不受正常肌张力限制的方式。肩胛骨旋转改变了关节盂的方向，没有肩胛骨的旋转，上肢就不能全关节活动度的外展或上举过头。上肢外展超过90°角时，肱骨外旋是必要的，只有这样才能允许肱骨大结节在肩峰突起后方通过。上肢内旋时大结节撞在缘突-肩峰弓上，使上肢在外展60°角时不能进一步外展。如使大结节自由地通过缘突-肩峰罩，肱骨头在关节盂内下滑运动必须伴外旋，偏瘫时不正常和不平衡的肌张力干扰或破坏了上述机制，患者就会出现肩痛或丧失肩部的运动范围。当被动外展患者上肢时，尤其是快速运动时，肩胛骨的旋转落后于肱骨的外展，肩胛骨的肩峰突起及喙肩韧带和肱骨头之间的局部组织被机械的挤在前两者和肱骨头之间而受到损伤，患者即会感到组织受压部位疼痛。患者不正确的进行上肢自助运动时，肩胛骨没有旋转时就会引起肩痛。不伴有肩胛骨必要的移动和肱骨外旋的被动运动，如护士从患侧上肢远端举起上肢而肩胛骨没有向上旋转，或用拉患侧上肢的方法帮助患者从床上转移到椅子上时，不能支持患者沉重的身体，由于患者的体重强迫患肩外展，患肩易受到损害。同样的情况也发生在通过患手或患侧上肢放在护理者的肩上来帮助患者行走时，任何失去平衡或突然运动均会立即引起患侧上肢强行外展，并且肱骨向喙突靠近。此外牵拉还可以损伤肩关节周围组织，当患者在椅子里下滑时，帮助者试图纠正患者姿势，站在患者后面，把双手放在患者的腋下，试图把患者抬回到椅子上，未加保护的患者由于身体下坠而强行外展上肢。还有过度频繁的肢体被动运动，尤其是患肩末受到充分保护时也可引起肩痛。

鉴于以上原因对偏瘫患者早期给予体位疗法和使肩胛骨处于前伸位，这样能抑制躯干肌和上肢肌的痉挛，预防肩胛骨后缩从而防止肩痛。为了防止肩关节半脱位正确的搬动也十分重要，由于肩关节特定的结构，易产生肩关节半脱位而导致肩痛。故治疗中以肩胛骨为中心，以先被动后主动肩胛带的活动方式，不仅能帮助肩关节活动，还可以有效地预防肩痛的发生，