工伤保险一次性待遇申请(核准)表
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￥
区工伤保险管理机构人
备 注
注：随带“终止（解除）劳动合同证明书”原件和复印件、“宁波市社会保险中（终）止缴费通知表”原件、“工伤认定决定书”原件和复印件。
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
一次性医疗补助金
姓 名
性别
工伤认定编号
身份证号码
工伤事故编号
工伤时间
工伤部位
伤残等级
待遇计发基数
核准享受月数
劳动合同终止（解除）日期
工伤保险其它待遇是否已经结算
工伤人员意见
单 位 意 见
（签名）
年 月 日
（章）
年 月 日
核准支付金额（大写）
区工伤保险管理机构人
备 注
注：随带“终止（解除）劳动合同证明书”原件和复印件、“宁波市社会保险中（终）止缴费通知表”原件、“工伤认定决定书”原件和复印件。
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
一次性医疗补助金
姓 名
性别
工伤认定编号
身份证号码
工伤事故编号
工伤时间
工伤部位
伤残等级
待遇计发基数
核准享受月数
劳动合同终止（解除）日期
工伤保险其它待遇是否已经结算
工伤人员意见
单 位 意 见
（签名）
年 月 日
（章）
年 月 日
核准支付金额（大写）