脑积水鉴别诊断

外部性脑积水与脑发育迟缓，
脑萎缩及硬膜下积液的鉴别诊断
一、外部性脑积水的影像学主要表现
1、额叶或额顶叶蛛网膜下腔增宽，间隙≥5mm，大脑半球后半部间隙不宽。

2、前纵裂池间隙增宽大于7mm，后纵裂池不宽。

3、大脑外侧裂池增宽大于7mm。

4、鞍上池稍大。

5、额区或额顶区脑沟部分增宽，但增深不显著，边缘呈“花瓣状”；大脑后半部及小脑脑沟不增宽。

大脑半球前部犹如“水中漂浮的核桃”状。

6、脑室不大或轻度扩大。

通常脑脊液聚集首先发生在额顶叶前蛛网膜下腔，其次为前纵裂池、大脑外侧裂池及鞍上池，最后引起脑室扩大。

诊断依据是：1、前囟未闭的婴儿及头颅增大。

2、脑前半部脑外积液增多，脑实质无病变。

3、2岁以后，脑外积液自然吸收。

二、鉴别诊断
1、外部性脑积水与脑萎缩鉴别：后者头围较小，常有智力低下及运动障碍。

半球间隙不增宽或前后均增宽，脑沟深宽呈“城垛状”而不是“花瓣状”，脑皮质较薄，脑室扩大较明显。

2岁以后脑沟仍深宽，脑脊液未吸收。

颅骨额骨较小或变尖使额部颅腔变小。

脑萎缩除见大脑脑沟的普遍增宽加深外，尚有脑室系统明显扩大，当有半球间裂增宽时，表现为整个间裂增宽。

局限性脑萎缩时可有局部脑沟宽深，邻近脑室扩张。

脑萎缩时脑室与颅脑横径之比大于正常，而外部性脑积水则正常。

值得注意的是：部分外部性脑积水患者可合并脑萎缩，单纯外部性脑积水患者智力发育一般正常；而合并脑萎缩时，临床表现常有不同程度的痴呆和运动发育滞后，部分患者还伴有偏瘫、肌张力增高、癫痫等症状，所以在鉴别外部性脑积水与脑萎缩、或二者合并发生时应密切结合临床。

2、外部性脑积水与脑发育迟缓鉴别：脑发育迟缓时，常表现为脑灰白质比例失常，在MR 检查时，表现为脑灰白质的信号异常改变，髓鞘化延期等，并且脑发育迟缓常同时合并多种其他神经系统畸形。

3、外部性脑积水与硬膜下积液鉴别：后者常为单侧发生，若为双侧常两侧不对称，CT扫描颅骨内板低密度区呈“新月形”，内侧缘较平坦、光整，邻近脑沟变平浅，受压的脑回变平内移，脑沟相互聚拢而不是加深增宽，一般不伴有基底池的扩大及前纵裂的增宽，无脑室的扩大。

常伴有脑内实质密度改变。

在鉴别诊断困难时进行增强扫描检查，硬膜下积液时蛛网膜的血管影与颅骨内板分开，而外部性脑积水时血管影与颅骨内板相邻。

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一、外部性脑积水
1、病因：外部性脑积水分为特发性和继发性两大类。

特发性：发生婴幼儿，原因不明，主要表现为抽搐或头围大小与年龄不相称。

有学者观察到在一些病例中有家族史，并呈常染色体遗传倾向。

继发性：由围生期神经系统损伤如：窒息、感染、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅脑外伤等原因引起。

如发生在成人则主要和脑外伤、脑外科手术、颅内出血、动脉瘤的神经外科治疗有关。

文献报道特发性和继发性外部性脑积水比例差别较大，特发性所占比例从52%～56%不等。

总之，外部性脑积水的病因不十分明确，大多数学者认为脑缺氧、早期脑损伤及颅内出血是外部性脑积水的常见原因。

2、临床表现：外部性脑积水主要表现为头围迅速增大，但部分患儿头围不一定增大，也可表现为正常或小头畸形。

有的患儿头颅CT 已出现典型外部性脑积水的表现，但无任何症状，有的患儿在头围增大的高峰期可出现暂时性运动和语言发育迟缓。

发病年龄多在1～1. 5 岁以前，且男性居多。

总之，外部性脑积水临床上无特异性表现，除头围增大外，主要临床表现还有癫痫发作、脑性瘫痪、智能低下、呕吐等。

如婴幼儿出现癫痫发作、精神症状、前囟隆起、呕吐、头围增大等症状时应想到本病。

3、预后：特发性外部性脑积水预后良好。

随着囟门颅缝的闭合、蛛网膜颗粒吸收功能改善，积液多于2～3 岁时可完全消退，不留后遗症。

继发性外部性脑积水应视病因而异，病情轻者将与特发性外部性脑积水一样自行消退吸收。

少数病情严重的婴儿在2 个月至2岁出现轻度的神经精神发育障碍如精神运动发育迟滞、一过性抽搐发作、行为问题、情绪障碍等。

二、硬膜下积液
1、化脓性脑膜炎合并硬膜下积液。

常受以下因素影响：(1) 化脓性脑膜炎时，脑血管通透性增强，白蛋白易透过血管壁而形成积液，积液外观及蛋白含量与病情轻、重及病程有关；
(2) 在发病过程中，硬脑膜及脑血管表浅静脉发生炎性栓塞，其中尤以穿过硬膜下腔的桥静脉栓塞和血管损伤更为严重；(3) 在发病初期菌血症或败血症阶段，细菌随血液循环进入硬膜下腔，而此处粘多糖物质较多，有利于细菌生长、繁殖，故可形成硬膜下感染或积脓；(4) 硬膜下积液都发生于前囟未闭的儿童，因前囟未闭者，积液夹在硬膜及脑组织之间，无法吸收，而前囟闭合后，积液在颅骨及脑组织之间，很易吸收，而不能形成硬膜下积液。

在我国，化脓性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎双球菌、肺炎双球菌，硬膜下积液与化脓性脑膜炎的病原应一致。

临床表现则有典型的化脓性脑膜炎的临床症状及体征；脑脊液实验室检查细胞总数及分类、生物化学检查包括糖、蛋白、氯化物定量均符合典型化脓性脑膜炎改变；脑脊液细菌培养阳性；另外，采用对流免疫法测脑脊液菌体抗原也可作出病原学诊断。

硬膜下积液、感染、积脓若能及时诊断，合理治疗，预后良好。

但大量积液可使颅内压增高，除引起症状外，还可压迫脑组织，致脑组织损伤、萎缩，影响儿童的智力和运动发育。

2、婴幼儿外伤性硬膜下积液。

婴幼儿由于蛛网膜颗粒发育不良，存在脑脊液吸收障碍。

当婴幼儿外伤后(包括轻微外伤)，特别是头枕部着地，由于对冲性损伤，可造成额区及颞区蛛网膜破裂，以及轻度脑挫伤，脑脊液由破裂处流入硬膜下腔。

尤其出现蛛网膜破裂处形成活瓣作用，致使液体流入硬膜下而不能回流，产生较多脑脊液潴留形成腔隙。

另外，头外伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量涌出形成硬膜下腔局部积液，局部纤维组织增生，逐渐形成积液腔包膜，积液腔内蛋白含量升高，通过渗透压作用将周围脑组织水分和蛛网膜下腔水分渗入硬膜下积液腔内使其增大。

临床表现：婴幼儿硬膜下积液临床表现不典型，当患儿无诱因哭闹、拒乳、发热、抽搐,误诊为儿科其它疾病,延误治疗。

本组病例具有以下特点：①多数为轻微外伤，如坠落伤、跌例伤，以头枕部着地致额叶颞叶对冲性损伤多见。

②伤后患儿有短暂意识障碍，或嗜睡状态，呕吐、哭闹，头外观检查无异常发现。

③伤后近期出现阵发性抽搐、发热等症状。

④患儿出现精神差、反应迟钝、拒乳或肢体轻度活动障碍。

⑤可出现呕吐，伴前囟门满，颅内压增高表现。

婴幼儿外伤性硬膜下积液多数经治疗后预后良好。

伴有脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅内血肿则预后差，死亡率高，遗留不同程度的后遗症。

3、其它原因还包括有结核引起硬膜下积液，非化脓性硬膜下积液，如重症肺炎、心衰、呼衰、中毒性脑病、出血等引起脑组织严重缺氧、坏死及微循环障碍引起毛细血管通透性增高所致，以及维生素A过量均可导致硬膜下积液。

除此之外，还有部分不明原因的硬膜下积液。

其临床表现、治疗和预后均与原发疾病有密切的关系。

总的看来硬膜下积液的预后比较良好。