Lisfranc损伤的诊断与治疗策略

手术治疗原则
解剖复位、坚强内固定是金标准 早期复位程度与预后成正相关 内侧和中间柱坚强内固定 外出柱弹性固定
Lisfranc 损伤没有一种是相似的，没有一种单一的治疗方式可以针对所有损失
手术评估
软组织评估 ✓ 软组织损伤程度 ✓ 患肢抬高至心脏水平（不高于心脏）可减轻肿胀 ✓ 骨筋膜间室综合征切开减压
CT检查
CT可发现24%的X线片无法显示的隐匿性Lisfranc 损伤 CT可全部显示1mm、2mm的移位（X线片仅能显示1/3) CT对于低能量损失、多为韧带损伤效果欠佳
图A：冠状位CT示第1、2跖 骨基底部增宽
图B：冠状位CT示第2跖骨
图A
图B
基底部撕脱骨折
MRI 检查
低能量损伤准确性高，韧带在水平长轴与短轴平面显示 最清楚
Lisfranc 骨折脱位 涉及跖跗关节复合体的任何骨性或韧带损伤
历史
18世纪：Lisfranc 是治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面 （跖跗关节平面）。
1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究。 1951年：命名 Lisfranc 关节复合体。 1960年：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧。 1970年：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。 1980年：决定 Lisfranc 关节预后的关键因素是有效的维持精确的
隐匿型Lisfranc 损伤分型----低能量损伤
间距1-5 mm
间距>5 mm
Nunley-Vertullo 低能量扭伤分型（2002）
Chris 韧带损伤分型（2008）
不完全韧带断裂
✓ I级：M1-M2分离<2mm，无足弓塌陷 ✓ I级：M1-M2分离>2-5mm，无足弓塌陷 ✓ I级：M1-M2分离>2-5mm，内侧纵弓塌陷
完全韧带断裂
✓ 无明显关节内骨折 ✓ 存在关节内粉碎性骨折
分型对于指导治疗的作用存在质疑
没有包含全部的损伤类型（Quenü-Küss 分型） 很难用于治疗的选择及预后的判断(Quenü-Küss 分型、
Myerson 骨折-脱位分型 等）
损伤机制与损伤模式分型无明显相关性 临床结果主要与复位情况相关与术前分型相关性不显著 部分文献存在自相矛盾之处
包含背侧（dC1-M2)、骨间（C1-M2) 、及跖 侧 （pC1-M2M3) Lisfranc 韧带
背侧最薄弱，导致Lisfranc 损伤时易发生背侧移位 骨间及跖侧强度最高
✓ 中足横向不稳的主要原因 ✓ 内侧楔骨与第2跖骨间距增宽 解剖常有变异（跖侧韧带） 走行都为斜形
Lisfranc 韧带结构变异
切开复位内固定 OR 一期关节融合术
闭合复位失败
胫前肌肌腱嵌顿
✓ 无法复位 ✓ 起点：胫骨近侧1/2至1/3
之外侧面和前方骨间膜 ✓ 止点：第1楔骨内侧和第1
跖骨基底部
术后片
内固定取出术后
闭合复位 OR 切开复位
单纯韧带损伤可选闭合复位 如无法复位则切口复位 皆是关节内骨折，需要切开复位 尊重局部软组织条件 解剖复位是治疗原则
LISFRANC 关节损伤
Lisfranc Injuries
平湖市中医院骨伤科 李刚
LISFRANC 关节的构成
近侧跖骨间关节
前方跗骨间关节 跖跗关节
跖跗关节损伤（Lisfranc Injuries)
Named after the Napoleonic-era surgeon Jacques Lisfranc(1790-1847)
手术时机 ✓ 轻微肿胀48 h 内 ✓ 明显肿胀7-10 d 或临时外固定 ✓ 急性脱位4-6 h 内 ✓ 延误6个月以上，预后较差
Lisfranc 损伤手术治疗的热点问题
切开复位内固定 OR 闭合复位内固定 切开复位内固定 OR 一期关节融合术 内固定选择与手术技术要点
✓ 克氏针 ✓ 螺丝钉/空心钉 ✓ 钢板
三柱理论 Chiodo & Myerson 2001
1977年，de Palam 对中足解剖发现， 中足关节囊存在相互分离的三部分， 各部分内关节囊相互交通 内侧柱：C1-M1 中间柱：C2-M2、 C3-M3、
C1-C2、 C2-C3、 M2-M3、 C3-M4、 C3-M2 外侧柱：Cu-M4-M5、M4-M5
现疼痛 横向应力试验
放射学评估
X线检查
检查时光束中心位于第2跖骨 正位片时头尾向成角28.9度可使Lisfranc关节可视度最
佳
非负重位片
第2跖骨和内侧楔骨的小片骨折是存在可疑Lisfranc 损 伤的唯一指征（fleck 征）
CT非负重位片仅能检测出约70%的 Lisfranc 损伤
负重正位片 第1、2跖骨基底部分离>2mm或较对侧正常足增大 1mm以上 第2跖骨内侧与中间楔骨内侧对位不良
发生率 连接方式 附着点面积
单束
双束
73%
27%
C1-M2
C1-M2-M3
C1：140mm2 C1：６４mm2 M2：135mm2 M2：６３mm2
M2：２６mm2
• C1、Ｃ２、Ｃ３代表内、中、外楔骨 • M1、M２、M３代表第１、２、３跖骨
Lisfranc 损伤机制
外展暴力损伤（“胡桃夹子”损伤） 轴向暴力损伤
关节对位。
概述
Lisfranc 损伤的发病率低，漏诊率高
在所有骨折中占0. 2%，1/5.5-6.0万，男性 20%的漏诊率 并发症高达50%：关节炎，不稳定，功能受限
患者对预后的要求越来越高
治疗手段已经转变
闭合复位石膏外固定
切开复位内固定
解 剖 学 及 相 关 问 题
Βιβλιοθήκη Baidu
独特的Lisfranc关节骨性结构
切开复位 OR 闭合复位
闭合复位内固定技术要点
纵向牵引踇趾和其他足趾 中足局部加压、前足内收 第二跖骨基底与内侧楔骨间点式复位钳逐步加压 闭合复位失败应考虑具体原因、不必勉强 克氏针临时固定、使用空心螺钉，操作简单
切开复位 OR 闭合复位
三柱损伤，急诊闭合复位失败
✓ 骨块嵌顿 ✓ 肌腱嵌顿 ✓ 复位方法不对
三柱各关节活动度
相应的固定方式
✓ 内侧、中间柱坚强固定 ✓ 外出柱弹性固定
跖跗关节复合体韧带
背侧、骨间及跖侧三部分 跗骨间、跖骨间及跖跗间韧带 跗骨间韧带均较厚且强度较高 背侧跖骨间韧带仅M2-M5存在
✓ 脱位时M2-M5移位一致 ✓ 内侧柱与中间柱容易分离
独特的Lisfranc 韧带复合体
斜位片 第4跖骨内侧与骰骨内侧对位不良，第3跖骨与外侧 楔骨内外侧对位不良
侧位片 纵弓高度减低或第5跖骨跖面与内侧楔骨对位不良
X线表现
图A：正位片显示第2跖骨基底内侧缘与中间楔骨内侧缘不在同一直线上 图B：斑纹征（提示 Lisfranc 韧带撕脱） 图C：斜位片显示第3-5跖跗关节的跖骨与相应楔骨边缘不在同一直线上
损伤机制
低能量损失与高能量损伤
分型
Lisfranc 损伤分型的效度及其意义
Quenü-Küss 骨折-脱位分型（1909） Hardcastle 骨折-脱位分型（1982）
同侧分离
单独分离
多向分离
Myerson 骨折-脱位分型 (1986)
在Hardcastle 分型基础 上C型模式细分2个亚型
骨和内侧楔骨的移位情况
Lisfranc 损伤的手术治疗
适应症 ✓ 移位>2mm ✓ 距跖骨角超过15° ✓ 不稳定的完全韧带损伤
主要方法 ✓ 切开复位内固定术 ✓ 一期关节融合术 ✓ 纽扣式固定术（Endobutton) ✓ 最佳治疗方式存在争议
急诊手术指征
开放性骨折 血管神经损伤（足背动脉、腓深神经） 足的骨筋膜间室综合征
3块楔骨（C-C3)、舟骰骨远端、5块跖 骨（M-M5)
跖跗关节、近侧跖骨间关节、前跗骨关节 第2跖骨插入内外侧楔骨之间，形成榫卯
样结构 Lisfranc损伤患者M2插入深度显著小于正
常足
跖骨“拱门状”结构
跖骨“拱门状”结构 各跖骨基底部上宽下窄的
倒三角结构 第二跖骨基底部（最高点）
Mills Line
X线摄片位置的重要性
前后位非负重片？
第2跖跗关节线不可见 （非正确前后位片）
X线摄片位置的重要性
前后位负重片？
第2跖跗关节线不可见 内侧跗骨和第2跖骨间隙未增宽
（非正确前后位负重片）
X线摄片位置的重要性
正确的前后位负重片
第2跖跗关节移位 提示Lisfranc 韧带损伤
韧带断裂、韧带拉长和周围韧带水肿提示Lisfranc 损伤 评估Lisfranc 韧带损伤程度可达到70%到90%的准确度
治疗
Lisfranc 损伤的治疗策略
Lisfranc 损伤的非手术治疗
适应症
✓ 非移位损伤（<2mm) ✓ Nunley 和 Vertullo I级损伤
主要方法
✓ 非负重管型石膏制动4-6周 ✓ 6周开始负重 ✓ 3月可完全负重 ✓ 2周复查X线片，观察第二跖
体格检查 ✓ 急性期中足背侧肿胀压痛 ✓ 中足背侧、跖侧瘀斑
影像学检查 ✓ X线正位片（观察第1、2跖骨与内侧、中间楔骨） ✓ X线斜位片（观察第3跖骨与外侧楔骨、第4跖骨与 骰骨） ✓ CT（疑有Lisfranc 损伤时进行） ✓ MRI、B超
体格检查
患足不能负重，中足足背疼痛、瘀斑 一手固定足跟，另一只手跖屈和背伸跖骨，观察是否出
诊断
低能量Lisfranc 损伤的诊断
易于漏诊
✓ 20%，甚至30-50%
体格检查
✓ 中足肿胀 ✓ 应力试验
影像学检查
✓ X线、fleck征（90% Lisfranc 损伤会出现） ✓ CT、MRI、B超
低能量 Lisfranc 损伤病例
Lisfranc 损伤的诊断方法
创伤史 ✓ 低能量损失（扭伤、足跖屈外展位跌落）