8.2 胎儿发育异常及死胎

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产科处理
继续妊娠指征：
胎儿状况良好，胎盘功能正常 妊娠未足月、孕妇无合并症及并发症者 密切监护下妊娠至足月，但不应超过预产期

终止妊娠指征： ①治疗FGR无改善，胎儿停止生长3周以上 ②胎盘提前老化，伴有羊水过少等胎盘功能低下表现 ③ NST、生物物理评分及脐动脉S/D比值测定等，提示胎儿缺氧 ④妊娠合并症、并发症病情加重，妊娠继续将危害母婴健康
无脑儿一经确诊应引产。因头小不能扩张软产道而致胎肩娩出困
难，有时需耐心等待。也有因伴有脑脊膜膨出造成分娩困难，可行
毁胎术或穿刺脑膨出部位放出其内容物后再娩出。
二、脊柱裂(spinabifida)
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属脊椎管部分未完全闭合的状态 脊柱裂有3种：隐性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂
①隐性脊柱裂：脊椎管缺损，多位于腰骶部，外面有皮肤
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围生儿患病率和死亡率高，
体格与智能发育也有影响
一、病因
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孕妇因素
最常见，占50 %---60%
营养因素：
孕妇偏食、妊娠剧吐 摄入蛋白质、维生素及微量元素不足 胎儿出生体重与母体血糖水平呈正相关
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妊娠并发症与合并症： 妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 前置胎盘、胎盘早剥 妊娠期肝内胆汁淤积症等 心脏病、慢性高血压、肾炎 贫血、抗磷脂抗体综合征等
第二节
胎儿先天畸形
概述
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胎儿先天畸形是出生缺陷的一种，指胎儿在宫内发生的结构异常。发 生原因甚多，主要为遗传、环境、食品、药物、病毒感染、母儿血型 不合等。
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诊断的关键:妊娠期间进行必要的产前检查 据我国卫生部出生缺陷监测机构进行的调查资料，全国出生缺陷总发 生率13.07‰，缺陷发生顺序： 无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脑脊膜膨出、愕裂、先天性心脏 病、21三体综合征、腹裂、脑膨出。围生儿死亡中先天畸形占第一位
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胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、
严重遗传性疾病、母儿血型不合等。 孕妇因素：严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾 病、抗磷脂抗体综合征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心 血管疾病、全身和腹腔感染、各种原因引起的休克等。子宫 局部因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫 畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘、胎儿。
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脐带因素 脐带过长、脐带过细、脐带扭转、脐带打结等
二、分类及临床表现
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内因性均称型FGR
属于原发性胎儿生长受限 胎儿发育第一阶段抑制生长。体重、头围和身长均受限，称均称
型。病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触有毒物质

特点： 体重、身长、头径均小于该孕龄正常值 外表无营养不良表现 器官成熟度与孕龄相符 胎盘小，但组织无异常 胎儿无缺氧表现，出生缺陷发生率高，围生儿病死率高 产后新生儿多有脑神经发育障碍，伴小儿智力障碍
覆盖；脊髓和脊神经多正常，无神经症状
②脊髓脊膜膨出：两个脊椎骨缺损，脊膜可从椎间孔突出，表面可见皮
肤包着的囊，囊大时可含脊膜、脊髓及神经，多有神经症状
③脊髓裂：形成脊髓部分的神经管缺失，停留在神经褶和神经沟阶段， 同时合并脊柱裂。
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脊柱在孕8-9周开始骨化，如两半椎体不融合则形成脊柱裂，多发生 在胸腰段。孕18-20周是发现的最佳时机，B超探及某段脊柱两间距 变宽，或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不规则弯曲，或 伴有不规则的囊性膨出物。严重者应终止妊娠。
虑FGR可能
羊水量与胎盘成熟度：多数FGR出现羊水过少、胎盘老化
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辅助检查
彩色多普勒超声检查：
脐动脉舒张期末波缺失或倒置，对诊断FGR意义大。妊娠晚 期脐动脉S/D 比值 ≤ 3 为正常值，脐血S/D 比值升高时，也应考虑有 FGR的可能
四、处理
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寻找病因
怀疑FGR孕妇，应尽可能找出可能的致病原因:
三、脑积水(hydrocephalus)
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脑积水：指脑室内外有大量脑脊液(500-3000mI)蓄积于颅腔
内，颅缝明显变宽，颅腔体积增大，囟门显著增大，常压迫
正常脑组织（脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。脑积水可致梗阻性
难产、子宫破裂、生殖道痰等，对母亲有严重危害）
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诊断
耻骨联合上方触到宽大、骨质薄软、有弹性胎头
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诊断 腹部们诊：胎头较小 肛门检查和阴道检查：扣及凹凸不平的颅底部 无脑儿应与面先露、小头畸形、脑脊膜膨出相区别


孕妇尿E3值：常呈低值（无脑儿垂体及肾上腺发育不良） 羊水甲胎蛋白：呈高值（无脑儿脑膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎
蛋白呈 高值）

孕14周后，B超探查见不到圆形颅骨光环
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处理
小一号！！
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外因性不均称型FGR
属于继发性FGR 胚胎早期发育正常，至孕晚期受到有害因素影响，如合并妊娠期
高血压疾病等所致的慢性胎盘功能不全

特点： 外表呈营养不良或过熟儿状态
后天营养缺乏！！
发育不均称: 身长、头径与孕龄相符而体重偏低 常有宫内慢性缺氧及代谢障碍(器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著) 胎盘体积正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改变，导致新生儿脑神经受损） 新生儿出生后躯体发育正常，容易发生低血糖。
胎盘小，外观正常。 胎儿少有宫内缺氧，但存在代谢不良 新生儿生长与智力发育常受影响
三、诊断
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临床指标
子宫长度、腹围值连续3周测量均在第10百分位数以下者
--------为筛选FGR指标，
预测准确率达85%以上
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计算胎儿发育指数: 胎儿发育指数=子宫长 度(cm)-3X(月份+1)
指数在-3和+3之间为正 常，小于-3提示FGR
第四军医大学西京医院妇产科 全军计划生育及优生优育研究所
陈必良
本讲目的
胎儿生长受限 胎儿先天畸形 死胎
第一节
胎儿生长受限
fetal growth restriction, FGR
概述
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胎儿生长受限是指胎儿
受各种不利因素影响， 未能达到其潜在所应有 的生长速率
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足月胎儿出生体重<2500g; 或低于同孕龄正常体重的第 10百分位数 其发病率3%-10%
一般在孕34周左右考虑终止妊，未达34周者，促肺成熟后终止
分娩方式选择：(FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分
娩过程中子宫收缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
阴道产：胎儿情况良好，胎盘功能正常，胎儿成熟，Bishop宫 颈成熟度评分≥7分，羊水量及胎位正常，无其他禁忌者，可经阴道 分娩；若胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。 剖宫产：胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利， 均应行剖宫产结束分娩。
妊娠期高血压疾病
TORCH感染检查
抗磷脂抗体测定 超声排除胎儿先天畸形
必要时羊水、脐血染色体分析
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孕期治疗：
治疗越早越好，孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差
一般治疗：卧床休息，均衡膳食，吸氧，左侧卧位

补充营养物质： 口服复合氨基酸片1片，每日1-2次 脂肪乳250-500ml静脉滴注，3日一次，连用1-2周 10% GS 500ml VC或能量合剂，每日一次，连用10日 叶酸5-10mg，每日3次，连用15-30日 适量补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等
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胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查。若纤维蛋白
原<1.5g/L，血小板<100*109/L时，可用肝素治疗，剂量为 每次0.5mg/kg，每6小时给药一次。用药期间以试管凝血时 间监测。一般用药24-48小时后，可使纤维蛋白原和血小板 恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防 产后出血和感染。
一、无脑儿 (anencephalus)
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最常见
女胎比男胎多4倍，缺少头盖骨，双眼突出，颈短，脑部发
育极原始，脑髓暴露，不可能存活 若伴羊水过多常为早产，不伴羊水过多常为过期产 B型超声诊断准确率提高，现基本能早期诊断 无脑儿有两种类型，一种是脑组织变性坏死突出颅外，另一 种是脑组织未发育
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大于胎体并高浮，跨耻征阳性
阴道检查盆腔空虚，胎先露过高，颅缝宽，颅骨软而薄
囱门大且紧张，胎头有如乒乓球感觉
B超检查：孕20周后，颅内大部分被液性暗区占据
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处理
因胎儿不能正常生长，处理时应以产妇免受伤害为原则。 头先露，确诊后引产，宫口扩张3
cm时行颅内穿刺放液，或临产
前B型超声监视下经腹行脑室穿刺放液，缩小胎头娩出胎儿。
三、诊断
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孕妇自觉胎动停止。
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子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫大小与停经周数不
符。 B型超声检查胎心和胎动消失。
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胎儿死亡过久见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形。
四、处理
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死胎一经确诊，应尽早引产，经羊膜腔注人依沙吖啶引产。
或用地诺前列酮促宫颈成熟，再用缩宫素静脉滴注引产。应
严密观察，防止并发症。产后仔细检查胎盘、脐带及胎儿， 寻找死胎发生的原因。
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孕晚期每周增加体重0.5kg。 增长停滞或缓慢时，可能为 FGR
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辅助检查
B型超声测量：
头围与腹围比值 (HC/AC) ：比值小于正常孕周平均值的第 10 百
分位数，即应考虑可能为FGR
胎儿双顶径(BPD)：每周增长<2.0mm，或每3周增长<4.0mm， 或每4周增长<6.0mm，于妊娠晚期双顶径每周增长 <1.7mm，应考
药物治疗：
β-肾上腺素激动剂能舒张血管、松弛子宫，改善子宫胎盘血流， 促进胎儿生长发育 硫酸镁能恢复胎盘正常的血流灌注 丹参能促进细胞代谢、改善微循环、降低毛细血管通透性 肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗体综合征引起FGR者有效
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胎儿安危状况监测
NST 胎儿生物物理评分 脐动脉彩色多普勒超声检查 测定某些胎盘激素和酶等
四、连体儿(conjoined twins)
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极少见，系单卵双胎在孕早期发
育过程中未能分离，或分离不完 全所致，多数性别相同 分为： ①相等联体儿：头部、胸部、 腹部等联体
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②不等联体儿：常为寄生胎
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腹部检查不易与双胎妊娠相区别。B型超声诊断不困难 处理原则： 一旦发现为联体儿，应尽早终止妊娠 足月妊娠应行剖宫产术。
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二、临床表现
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死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍。
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胎儿死亡后约80%在2-3周内自然娩出，若死亡后3周胎儿仍
未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进人母血循环， 激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血(DIC)，消耗
血中纤维蛋白原及血小板等凝血因子。胎死宫内4周以上，
DIC发生机会明显增多，可引起分娩时的严重出血。
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外因性均称型FGR
为上述两型的混合型 其病因有母儿双方因素，多系缺乏重要生长因素，如叶酸、氨基
酸、微量元素或有害药物影响所致。在整个妊娠期间均产生影响
特点：
又小又差！！
身长、体重、头径均小于孕龄正常值，外表有营养不良表现
各器官细胞数目减少（导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞数也明显减少）
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其他：
孕妇年龄、地区、体重、身高 经济状况
子宫发育畸形
吸烟、吸毒、酗酒 宫内感染、有毒物质
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胎儿因素
研究证实生长激素、胰岛素样生长因子、瘦素等调节胎儿生长的物质
在脐血中降低，可能会影响胎儿内分泌和代谢
胎儿基因或染色体异常、先天发育异常时，也常伴有胎儿生长受限
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胎盘因素

胎盘各种病变导致子宫胎盘血流量减少，胎儿血供不足
第三节
死
胎
概述
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妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎(fetal death)。 胎儿在分娩过程中死亡，称为死产(stillbirth)，亦是死胎的一种。
一、病因
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胎盘及脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带帆状附着、
血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、脐带过短、脐带根部过细、
脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带绕颈缠体等，胎盘大 量出血或脐带异常，导致胎儿宫内缺氧。