强迫症发病机制的研究现状_肖泽萍
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[ 7]
习减轻焦虑的过程。例如, OCD 患者的逃避行为可 表现为通过清洗去掉想象中的所谓的污物。 除了焦虑, OCD 还可有其它形式的情绪障碍 , 患 者也会笼而统之地主述不舒服。强迫动作的持续存 在就是患者 学习减轻这种 不舒服感的过 程。 Rach m an 等
[wk.baidu.com3]
认为 , 强迫行为常常由某些环境因素引起。
[ 1]
行为并持续存 在。正常人群中 , 轻度的正常强迫思 维很常见 , 对此人们往往 不会有情绪不佳和应对不 良的反应。但对于易感者 , 即使是正常的强迫思维, 也会引起 要对万一造成的伤害负责 的认知评价, 并采取过度保护或控制 这万一出现的可怕结果 而 采取行动的命令。这样不适感和强迫行为很快就达 到具有临床意义的严重程度。 对 OCD 起病的各种心理学假说 , 仍是目前指导 OCD 心理治疗工作的主要依据, 相应的临床研究也 在不断的进 行中。只是心理治疗个体化 程度较高, 不易标准化, 因此对 OCD 大样本随机化设计的研究 仍在进行中。另一方面 , 近年来不同药 物用于 OCD 的治疗已取得明确疗效, 对 OCD 发病的生物学机制 的探讨日益活跃。
D epartm ent of P sy chosom atic
Ab stract :
Th is is a syste m at ic review on th e current study of pathogenesis of obsessive - compu lsive disorder( OCD) ,
K ey words :
obsessive -com pu lsiv e disorder ;
pathogenesis 时, 出现的思想或感觉引起了患者很大的痛苦 , 以致 于决定忘记这一切。 OCD 患者应对冲突的方式是将 思想与情感分开来, 然后 又将其与不会发生自我矛 盾的其它观念 联系起来。由于这种错误的连 接, 使 该观念变成了强迫思维 , 而与这类痛苦相关的内在 冲突往往与 性 或 攻击 ( aggressio n) 本能 有关。 重要的是这一过程是在潜意识中进行的 , 开始患者 并不能明确意 识到。因此, 治疗 是将病人的注意力 转回到被压抑的性观念或攻击冲突上来。 精神分析理论认为强迫性观念总是变相的自我 谴责 , 它从压抑中重现出来, 往往与某些性行为或攻 击性冲动有关。而继发出现强迫动作是防御 压抑 内容重现 的结果。与癔症患者的以被动为特征的 童年性经历不同, OCD 患者的童年性经历往往是主 动且富有快乐的。 OCD 患者进行强迫动作的内在驱 力与他明知这样做其实是多余或毫无意义的认知之 间, 存在思想与情感的分离。精 神分析还认为强迫 思维和强迫行为与患者具有与性 相关的创伤有关。 患者性或躯体虐待的创伤对于成年后病理心理的形 成具有重要作 用。目前, 精神分 析或心理动力学治
w hich concerns psychology , b io che m istry , neuro - electrophysio logy , brain i m ag ing , neurogenet ic s , etc . It prov ides the ev id ence to support the biopsycho log ical treat m ent m odel on OCD.
丘脑环路
[ 9]
No . 4
肖泽萍 : 强迫症发病机制的研究现状
333
焦虑障碍谱 系提出疑 义。当 然, 目 前 5 -HT 在 OCD 发病机制中的具体作用还有待于进一步明确。 神经内分泌 近年来 , 有关 OCD 神经内分泌改
[ 8]
等部位大脑皮层血流灌注相对值高于正 常对照, 但 差异未达到显著性的水平。提示 OCD 皮层活动较正 常人低, 但皮层下活动较活跃 , 部分支持 OCD 基底节 部分功能异常的假设。 同样, 精神外科的 发现进一步支持前额 节 基底 丘脑系统对于 OCD 的作用。对源于右前侧扣带
神经结构异常的研究
通过 CT、 MRI 、 PET、 SPECT 和 rCBF 等手段进行了 不少 OCD 神经病理学的功能和结构研究。较为一致 的发现集中在眶前回 基底节 结构性异常 等
[ 10]
分患者有一定疗效, 但还存在患者接受性差, 远期疗效 不肯定, 副反应 (毁损部分脑功能缺失 )较大等因素 , [ 14] 目前 OCD 的精神外科治疗不作为临床推荐治疗 。
报告短程的心理动力学取向的心理
治疗对那些中等严重程度起病较急 , 且由权威 ( 领导 和父母等 )的批评所激发的 OCD 患者有效。 行为医学理论 OCD 患者的行为学习理论是基 于 M ow rer的学习两因 素理论而建立的。认为 OCD 患者由于关注恐怖性刺激 , 通过经典条件反射 , 这些 刺激会诱发焦虑的特性而形成强迫性先占观念。行 为学习理论的解释是 , 强迫行为就是对这些刺激的 逃避或回避行为。由此 , 强迫行为也就减轻或防止 了焦虑的产生。 De S ilva 等
1 1 , 2 2
( Depart m ent of P sych ia try, School of M ed icine, Shanghai J iao tong University, M ed icine, Shanghai M entalH ealth C enter, Shanghai 200030, China)
变的研究多数集中在地塞米松抑制试验、 催乳素、 抗 利尿激素、 血浆胆碱酯酶等的变化 , 研究结果不尽 一致。肖泽萍等研究则表明 OCD 地塞米松抑制试验 和催乳素的变化没有特异性, 临床意义不大。
回的局灶性癫痫发作行扣带回切除术 , 可明显减轻 相关的 OCD 症状。脑皮质切除术和丘脑切除术可部 分减轻强迫症状 , 即阻断前额叶 丘脑 系统功能的 结果。当然, 临床上应用精神外科手术的方法, 对部
上海交 通大学学 报 (医 学版 )
V o.l 26 N o. 4 A pr. 2006
Jou rna l of Sh anghai Jiao tong Un iversity(M ed ical Sc ien ce)
331
文章编号
0258- 5898( 2006) 04- 0331- 04
专家论坛
强迫症发病机制的研究现状
肖泽萍
1, 2
( 1 上海 交通大学医学院精神医学教研室 , 上海 摘 要
200030;
2
上海市精神卫生中心心身科 )
该文围绕强迫症 ( OCD ) 发病机制研究现状 , 从心理学、 生物化学、 脑电生理、 影像 学、 遗 传学等角 度 , 结 合自身研究 进 强迫症 ; 发病机制 文献标识码 A
强迫症 ( obsessiv e -compu lsiv e d iso rder , OCD) 是以 无法控制的强迫思维和强迫动作为特征的神经症性 障碍。 OCD 的发病率为 1 . 1 %~ 3 . 3 % , 症状严重时 会明显影响患者的工作和生 活能力, 不及时诊治病 程容易迁延 , 是难治的精神障碍之一。因此 , OCD 的 发病机制研究也是近年国内 外研究的热点之一, 其 中心理学、 生物化学、 脑电生理、 影像学、 遗传学等切 入点又是多数学者关注的焦点问题。
[ 2]
生化和内分泌学研究
五羟色胺 ( 5 -HT ) 临床上用的最 多的抗强迫
药物是氯丙米嗪, 且多种选择性 5 -H T 再摄取抑制剂 比去甲肾上腺素再摄取 抑制剂对 OCD 治疗更为有 效
[ 5]
。 这些均提示 5 -H T 与 OCD 有密切关系。 一项氯丙咪嗪治疗成人 OCD 患者的研究
[ 6]
中,
认为最初这是一个学
有疗效反应的患者脑脊液中有高水平的 5 -HT 的代 谢产物 5- 羟吲哚乙酸 ( 5 -hydroxy indo le acetic ac id , 5 -H I AA )。在治疗过程中, CSF 中 5 -HT 水平降低与 症状改善之间 有明显相关性。与之类似 , 儿童和青 少年 OCD 患者对氯丙咪嗪有效者 , 治疗前血小板 5 H T 浓度水平较高 , 且治疗过程中浓度明显下降。 但是 , 5 -HT 的变化是 OCD 的特有机制还是 OCD 伴发的焦虑抑 郁症状 所致 , 已引 起学者 们的 重视。 肖泽萍研究小组
将 Beck 的 认知理论用于 行为假
OCD 的病因学研究, 便提出了 OCD 的认知 。认知
行为假说 认为, 强迫行 为不是直接由
强迫思维引起, 而是取决于患者如何评价强迫思维。 他们往往将强迫思维的出现和其内容解释为是一个 要对自己或他人造成伤害负 责任的征兆, 正是这种 认知评价使强迫思维成为一 种不适的体验, 也成为 一种要采取 行动的 指令 , 接着 就出现 了强 迫动作。 这样可以压抑或抵消强迫思 维, 减轻患者要负责任 的感觉 , 不适和焦虑也随之减轻, 因此便形成了强迫
行了文献复习 , 说明 OCD 心理生物学综合发病机制 , 为临床药物心理治 疗相结合的治疗模式提供理论依据。 关键词 中图分类号 R 749 . 8
Study Advances on the Pathogenesis of Obsessive -Co mpulsive D isorder
X IAO Ze -p ing
基金项目 上海市卫生系统 百人计划 课题 ( 沪卫 97BR030)资助项目 作者简介 肖泽萍 ( 1964 - ) , 女 , 湖南安仁人 , 教授 , 博士生导师
332
上海交 通大学学 报 (医 学版 )
V o.l 26
疗用于 OCD 患者也是基于让患者理解和修通这一创 伤经历对内心的影响。 另外, 精神分析认为 OCD 与其使用不恰当的心 理防御机制密切相关 , 患者不能或不知道用言语表 达来解决其内在的心理冲突 , 相反采用以控制为特 点的防御 方式 , 如 退 行 、 投 射认 同 、 反 向形 成 、 理智化 、 见 诸行动 等。因此, 强迫观念是 原始用语的变形, 是初时 防御反应的痕迹。强迫症 状表面上是无意义的, 其实在强迫行为中, 一切都是 有含义并能够被解释。强迫行为最后可以根据病史 或象征意义得以解释。一旦患者获得领悟 , 潜在冲突 意识化, 并学会采用恰当的防御方式解决冲突, 强迫症 状会自然消失或失去存在意义。 S ifn eos等
当 OCD 患者暴露于相应的环境时 , 他会有逐渐增强 的不适或焦虑, 而进行强迫动作后不适感明显减轻 , 强迫行为通过条件反射过程 , 被不断强化和固定下 来。基于这种观点, 临床上出现了 OCD 反应预防 和 反应管理 的治疗方法 , 具有一定疗效。 认知 - 行为 性解释 说
[ 4]
的结果表明, OCD 患者血浆血小
病理心理学机制
较长时间以来 , OCD 发病机制以心源性病因为 主导假说, 主要有以下几种观点。 精神分析角度 OCD 的病理心理学研究主要源 于精神分析的方法。弗洛伊德对于 OCD 已有多个深 入细致的病例报告。这一学说认为 OCD 患者心源性 病理改变过程中 , 关键是患者理想的生活中出现了 不能容忍的东西 , 也就是在自我 ( ego ) 面对某一经历
板的 5 -HT 有明显改变, 但做为阳性对照组的抑郁障 碍和焦虑障碍也有明 显的 5 -HT 改变 , 且 OCD 患者 血小板 5 -HT 的变化趋势 与对照组中的抑郁障碍组 趋同 , 即 OCD 组水平最低, 依次为抑郁症组和正常对 照组 , 焦虑症组水平最高。 OCD 组与正常对照和焦 虑障碍组间均具有显著性差异 , 与抑郁症组无显著 性差异。 1~ 4 年 随访研究表明, OCD 组血小板 5 H T 浓度仍明显低于正常对照组 , 但与最初入组时比 较有所增加 ( 未达到显著性差异 ) , 疗效显著的患者 血小板 5 -HT 浓度升高明显。然而 , 肖泽萍等研究明 确表明 OCD 患者 5 -H T 等生化指标与作为阳性对照 的焦虑症患者有明显差异 , 相反与抑郁障碍组的差 异较前者要小得多。这一结果对于 OCD 是否应属于
习减轻焦虑的过程。例如, OCD 患者的逃避行为可 表现为通过清洗去掉想象中的所谓的污物。 除了焦虑, OCD 还可有其它形式的情绪障碍 , 患 者也会笼而统之地主述不舒服。强迫动作的持续存 在就是患者 学习减轻这种 不舒服感的过 程。 Rach m an 等
[wk.baidu.com3]
认为 , 强迫行为常常由某些环境因素引起。
[ 1]
行为并持续存 在。正常人群中 , 轻度的正常强迫思 维很常见 , 对此人们往往 不会有情绪不佳和应对不 良的反应。但对于易感者 , 即使是正常的强迫思维, 也会引起 要对万一造成的伤害负责 的认知评价, 并采取过度保护或控制 这万一出现的可怕结果 而 采取行动的命令。这样不适感和强迫行为很快就达 到具有临床意义的严重程度。 对 OCD 起病的各种心理学假说 , 仍是目前指导 OCD 心理治疗工作的主要依据, 相应的临床研究也 在不断的进 行中。只是心理治疗个体化 程度较高, 不易标准化, 因此对 OCD 大样本随机化设计的研究 仍在进行中。另一方面 , 近年来不同药 物用于 OCD 的治疗已取得明确疗效, 对 OCD 发病的生物学机制 的探讨日益活跃。
D epartm ent of P sy chosom atic
Ab stract :
Th is is a syste m at ic review on th e current study of pathogenesis of obsessive - compu lsive disorder( OCD) ,
K ey words :
obsessive -com pu lsiv e disorder ;
pathogenesis 时, 出现的思想或感觉引起了患者很大的痛苦 , 以致 于决定忘记这一切。 OCD 患者应对冲突的方式是将 思想与情感分开来, 然后 又将其与不会发生自我矛 盾的其它观念 联系起来。由于这种错误的连 接, 使 该观念变成了强迫思维 , 而与这类痛苦相关的内在 冲突往往与 性 或 攻击 ( aggressio n) 本能 有关。 重要的是这一过程是在潜意识中进行的 , 开始患者 并不能明确意 识到。因此, 治疗 是将病人的注意力 转回到被压抑的性观念或攻击冲突上来。 精神分析理论认为强迫性观念总是变相的自我 谴责 , 它从压抑中重现出来, 往往与某些性行为或攻 击性冲动有关。而继发出现强迫动作是防御 压抑 内容重现 的结果。与癔症患者的以被动为特征的 童年性经历不同, OCD 患者的童年性经历往往是主 动且富有快乐的。 OCD 患者进行强迫动作的内在驱 力与他明知这样做其实是多余或毫无意义的认知之 间, 存在思想与情感的分离。精 神分析还认为强迫 思维和强迫行为与患者具有与性 相关的创伤有关。 患者性或躯体虐待的创伤对于成年后病理心理的形 成具有重要作 用。目前, 精神分 析或心理动力学治
w hich concerns psychology , b io che m istry , neuro - electrophysio logy , brain i m ag ing , neurogenet ic s , etc . It prov ides the ev id ence to support the biopsycho log ical treat m ent m odel on OCD.
丘脑环路
[ 9]
No . 4
肖泽萍 : 强迫症发病机制的研究现状
333
焦虑障碍谱 系提出疑 义。当 然, 目 前 5 -HT 在 OCD 发病机制中的具体作用还有待于进一步明确。 神经内分泌 近年来 , 有关 OCD 神经内分泌改
[ 8]
等部位大脑皮层血流灌注相对值高于正 常对照, 但 差异未达到显著性的水平。提示 OCD 皮层活动较正 常人低, 但皮层下活动较活跃 , 部分支持 OCD 基底节 部分功能异常的假设。 同样, 精神外科的 发现进一步支持前额 节 基底 丘脑系统对于 OCD 的作用。对源于右前侧扣带
神经结构异常的研究
通过 CT、 MRI 、 PET、 SPECT 和 rCBF 等手段进行了 不少 OCD 神经病理学的功能和结构研究。较为一致 的发现集中在眶前回 基底节 结构性异常 等
[ 10]
分患者有一定疗效, 但还存在患者接受性差, 远期疗效 不肯定, 副反应 (毁损部分脑功能缺失 )较大等因素 , [ 14] 目前 OCD 的精神外科治疗不作为临床推荐治疗 。
报告短程的心理动力学取向的心理
治疗对那些中等严重程度起病较急 , 且由权威 ( 领导 和父母等 )的批评所激发的 OCD 患者有效。 行为医学理论 OCD 患者的行为学习理论是基 于 M ow rer的学习两因 素理论而建立的。认为 OCD 患者由于关注恐怖性刺激 , 通过经典条件反射 , 这些 刺激会诱发焦虑的特性而形成强迫性先占观念。行 为学习理论的解释是 , 强迫行为就是对这些刺激的 逃避或回避行为。由此 , 强迫行为也就减轻或防止 了焦虑的产生。 De S ilva 等
1 1 , 2 2
( Depart m ent of P sych ia try, School of M ed icine, Shanghai J iao tong University, M ed icine, Shanghai M entalH ealth C enter, Shanghai 200030, China)
变的研究多数集中在地塞米松抑制试验、 催乳素、 抗 利尿激素、 血浆胆碱酯酶等的变化 , 研究结果不尽 一致。肖泽萍等研究则表明 OCD 地塞米松抑制试验 和催乳素的变化没有特异性, 临床意义不大。
回的局灶性癫痫发作行扣带回切除术 , 可明显减轻 相关的 OCD 症状。脑皮质切除术和丘脑切除术可部 分减轻强迫症状 , 即阻断前额叶 丘脑 系统功能的 结果。当然, 临床上应用精神外科手术的方法, 对部
上海交 通大学学 报 (医 学版 )
V o.l 26 N o. 4 A pr. 2006
Jou rna l of Sh anghai Jiao tong Un iversity(M ed ical Sc ien ce)
331
文章编号
0258- 5898( 2006) 04- 0331- 04
专家论坛
强迫症发病机制的研究现状
肖泽萍
1, 2
( 1 上海 交通大学医学院精神医学教研室 , 上海 摘 要
200030;
2
上海市精神卫生中心心身科 )
该文围绕强迫症 ( OCD ) 发病机制研究现状 , 从心理学、 生物化学、 脑电生理、 影像 学、 遗 传学等角 度 , 结 合自身研究 进 强迫症 ; 发病机制 文献标识码 A
强迫症 ( obsessiv e -compu lsiv e d iso rder , OCD) 是以 无法控制的强迫思维和强迫动作为特征的神经症性 障碍。 OCD 的发病率为 1 . 1 %~ 3 . 3 % , 症状严重时 会明显影响患者的工作和生 活能力, 不及时诊治病 程容易迁延 , 是难治的精神障碍之一。因此 , OCD 的 发病机制研究也是近年国内 外研究的热点之一, 其 中心理学、 生物化学、 脑电生理、 影像学、 遗传学等切 入点又是多数学者关注的焦点问题。
[ 2]
生化和内分泌学研究
五羟色胺 ( 5 -HT ) 临床上用的最 多的抗强迫
药物是氯丙米嗪, 且多种选择性 5 -H T 再摄取抑制剂 比去甲肾上腺素再摄取 抑制剂对 OCD 治疗更为有 效
[ 5]
。 这些均提示 5 -H T 与 OCD 有密切关系。 一项氯丙咪嗪治疗成人 OCD 患者的研究
[ 6]
中,
认为最初这是一个学
有疗效反应的患者脑脊液中有高水平的 5 -HT 的代 谢产物 5- 羟吲哚乙酸 ( 5 -hydroxy indo le acetic ac id , 5 -H I AA )。在治疗过程中, CSF 中 5 -HT 水平降低与 症状改善之间 有明显相关性。与之类似 , 儿童和青 少年 OCD 患者对氯丙咪嗪有效者 , 治疗前血小板 5 H T 浓度水平较高 , 且治疗过程中浓度明显下降。 但是 , 5 -HT 的变化是 OCD 的特有机制还是 OCD 伴发的焦虑抑 郁症状 所致 , 已引 起学者 们的 重视。 肖泽萍研究小组
将 Beck 的 认知理论用于 行为假
OCD 的病因学研究, 便提出了 OCD 的认知 。认知
行为假说 认为, 强迫行 为不是直接由
强迫思维引起, 而是取决于患者如何评价强迫思维。 他们往往将强迫思维的出现和其内容解释为是一个 要对自己或他人造成伤害负 责任的征兆, 正是这种 认知评价使强迫思维成为一 种不适的体验, 也成为 一种要采取 行动的 指令 , 接着 就出现 了强 迫动作。 这样可以压抑或抵消强迫思 维, 减轻患者要负责任 的感觉 , 不适和焦虑也随之减轻, 因此便形成了强迫
行了文献复习 , 说明 OCD 心理生物学综合发病机制 , 为临床药物心理治 疗相结合的治疗模式提供理论依据。 关键词 中图分类号 R 749 . 8
Study Advances on the Pathogenesis of Obsessive -Co mpulsive D isorder
X IAO Ze -p ing
基金项目 上海市卫生系统 百人计划 课题 ( 沪卫 97BR030)资助项目 作者简介 肖泽萍 ( 1964 - ) , 女 , 湖南安仁人 , 教授 , 博士生导师
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上海交 通大学学 报 (医 学版 )
V o.l 26
疗用于 OCD 患者也是基于让患者理解和修通这一创 伤经历对内心的影响。 另外, 精神分析认为 OCD 与其使用不恰当的心 理防御机制密切相关 , 患者不能或不知道用言语表 达来解决其内在的心理冲突 , 相反采用以控制为特 点的防御 方式 , 如 退 行 、 投 射认 同 、 反 向形 成 、 理智化 、 见 诸行动 等。因此, 强迫观念是 原始用语的变形, 是初时 防御反应的痕迹。强迫症 状表面上是无意义的, 其实在强迫行为中, 一切都是 有含义并能够被解释。强迫行为最后可以根据病史 或象征意义得以解释。一旦患者获得领悟 , 潜在冲突 意识化, 并学会采用恰当的防御方式解决冲突, 强迫症 状会自然消失或失去存在意义。 S ifn eos等
当 OCD 患者暴露于相应的环境时 , 他会有逐渐增强 的不适或焦虑, 而进行强迫动作后不适感明显减轻 , 强迫行为通过条件反射过程 , 被不断强化和固定下 来。基于这种观点, 临床上出现了 OCD 反应预防 和 反应管理 的治疗方法 , 具有一定疗效。 认知 - 行为 性解释 说
[ 4]
的结果表明, OCD 患者血浆血小
病理心理学机制
较长时间以来 , OCD 发病机制以心源性病因为 主导假说, 主要有以下几种观点。 精神分析角度 OCD 的病理心理学研究主要源 于精神分析的方法。弗洛伊德对于 OCD 已有多个深 入细致的病例报告。这一学说认为 OCD 患者心源性 病理改变过程中 , 关键是患者理想的生活中出现了 不能容忍的东西 , 也就是在自我 ( ego ) 面对某一经历
板的 5 -HT 有明显改变, 但做为阳性对照组的抑郁障 碍和焦虑障碍也有明 显的 5 -HT 改变 , 且 OCD 患者 血小板 5 -HT 的变化趋势 与对照组中的抑郁障碍组 趋同 , 即 OCD 组水平最低, 依次为抑郁症组和正常对 照组 , 焦虑症组水平最高。 OCD 组与正常对照和焦 虑障碍组间均具有显著性差异 , 与抑郁症组无显著 性差异。 1~ 4 年 随访研究表明, OCD 组血小板 5 H T 浓度仍明显低于正常对照组 , 但与最初入组时比 较有所增加 ( 未达到显著性差异 ) , 疗效显著的患者 血小板 5 -HT 浓度升高明显。然而 , 肖泽萍等研究明 确表明 OCD 患者 5 -H T 等生化指标与作为阳性对照 的焦虑症患者有明显差异 , 相反与抑郁障碍组的差 异较前者要小得多。这一结果对于 OCD 是否应属于