中国强迫症研究的未来方向

摘要

强迫症是精神科的常见疾病之一。过去三十年，强迫症患者可以从药物治疗和心理治疗中获益，总体结局大为改善，但我国强迫症的基础与临床研究相对薄弱，未成体系，有效的认知行为治疗没有得到应有的普及和推广。因此，未来我国在建立高质量的中国强迫症研究数据库基础上，应重点强化强迫症的基础研究、核心症状、残留症状、临床亚型、共病机制和干预，及其心理治疗、心理治疗联合药物治疗或物理治疗等临床研究。

强迫症是精神科常见疾病之一，在世界范围内的终身患病率为0.8%~3.0%[1]。近年来，强迫症的病因学研究虽取得一些进展，如最近遗传学研究发现，强迫症与NRXN1、HTR2A、CTTNBP2、REEP3四个基因高度关联[2]，皮质-纹状体-丘脑-皮质环路是强迫症的神经生物学基础[1]。由于其病因极为复杂，涉及社会因素、心理因素和生物学等诸多因素，其病理机制至今尚未阐明。但过去三十年强迫症的治疗取得重大进展，多数患者可以从药物治疗和心理治疗中获益，强迫症患者的总体结局大为改善。目前我国强迫症的基础与临床研究相对薄弱，未成体系；强迫症的治疗也以单纯的药物治疗为主，有效的认知行为治疗远远没有得到应有的普及和推广。下面针对未来我国强迫症研究的重点及需要优先考虑的研究方向，谈几点粗浅的思考。

一、强迫症的基础研究

强迫症的病因机制至今不明。动物研究仍然是这类复杂性精神障碍包括强迫症机制和治疗研究的重要手段。强迫症的动物模型也包括病因学、药理学和神经科学模型[3]。各种模型有各自的优势和缺陷。小鼠理毛行为模型是自然形成强迫行为的动物模型，可以最大程度上模仿强迫症涉及的多种基因和环境因素复杂的相互作用机制。因此未

来可以借助各种新的技术，如光遗传技术，选择不同的模型研究强迫症的各种因素和亚型。结合不同模型的研究结果有可能会发现新的或最佳的治疗强迫症的线索，并最终阐明强迫症的发病机制。

二、强迫症的临床研究

1．核心症状和临床亚型的研究：

强迫症症状多变，可以认为是一种高异质性的临床状态。尤其是2013年DSM-5将强迫症从焦虑障碍中分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成强迫及相关障碍单独的诊断分类。这对强迫症的临床研究提出了更多的问题与挑战，如强迫思维与强迫行为之间的关系，强迫思维是否一定引发焦虑和抑郁，强迫行为是否一定继发于强迫思维，以及相关机制；各亚型之间是否存在共同的心理、社会和生物基础；成人起病的强迫症与儿童青少年起病的强迫症病因机制的差异。

2．残留症状的机制与干预研究：

强迫症治疗虽然有效，但多为部分有效，常有残留症状，容易复发，这也是其临床治疗中的难题。针对强迫症的残留症状和部分有效，临床上常采用联合治疗，包括药物间的联合、药物联合心理治疗或物理治疗等[4]。如最近有研究报道暴露反应预防（exposure-response prevention，ERP）联合D-环丝氨酸对成人和青少年的强迫症有较好的疗效[1]。因此有必要研究强迫症治疗中易出现的残留症状及其临床特征，如有抽动和无自知力特征的强迫症容易残留的原因及其机制，以及与多动注意缺陷综合征、精神分裂症的关联；在治疗干预方面，应更多关注药物剂量与时间的关系、联合治疗或增效治疗有效的原因及其机制。

3．共病问题的研究：

75%的强迫症患者存在各种共病。强迫症共病会降低治疗有效率，如强迫症与创伤后应激障碍共病会降低治疗有效率，共病广泛性焦虑障碍会同时降低治疗依从和有效率等[5]。因此未来需研究共病模式对治疗的影响及其机制，以及对共病最有效的治疗模式及其原因；另一方面，临床上其他精神障碍，如精神分裂症和双相障碍共病强迫症，或伴有强迫症状及特征也是治疗抵抗的原因，其背后的机制也值得探索。

4．心理治疗的推广和应用研究：

大量循证研究提示，药物和心理治疗均可有效缓解强迫症症状。多个指南均把5-羟色胺再摄取抑制剂和认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）作为一线治疗，CBT包含ERP、认知治疗及行为治疗，其中ERP被视为强迫症的一线心理治疗方法[1,5]。最近有文献报道，由经过训练的治疗师实施的在线CBT团体治疗也可以有效缓解强迫症状[4]。然而，ERP这种简单有效、可接受度高的心理治疗技术在我国尚未得到普及和推广，且脱落率高。究竟是治疗师能力不够，还是ERP本身不适合我国文化背景值得思考。因此，未来卫生管理部门应加大力度组织培养有资质的CBT治疗师，在强迫症患者中推广应用CBT治疗；利用现代信息技术、人工智能，研发有中国文化特色的在线CBT团队治疗方法和模式，展开相关随机对照试验研究，使更多中国强迫症患者受益。同时要研究强迫症的心理学机制，如强迫症究竟是认知控制损害还是认知弹性损害等。

此外，未来还应建立高质量的中国强迫症研究数据库。我国有庞大的强迫症患者群体，

而且大量患者未得到合理诊治，甚至从未寻求医学帮助。2018年中国神经科学学会精神病学基础与临床分会已成立强迫症研究联盟，希望在联盟中建立安全、共赢的共享机制，引入国际标准化组织的管理标准体系，组织发起全国多中心中国强迫症临床应用与转化研究，形成高质量、高标准的中国强迫症临床、影像和生物样本的临床数据库，为未来我国强迫症从表型到病因机制的研究打下坚实的基础。

总之，强迫症领域还存在大量的未知问题，需要更多的精神医学专业人员投入到基础和临床研究中，以期更加深入地理解和治疗强迫症。